진료계획변경승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2009누2817,2심-대법원,2010두8805,3심

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2009. 1. 19.자 진료계획변경승인처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제1 내지 3, 제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 이를 인정할 수 있다.

가. 원고는 주식회사 ○○ 소속 근로자로서 2007. 12. 17. 전남 보성군 이하생략에서 오수관로 설치작업을 하던 중, 원고의 신체 일부가 무너진 토사에 매몰되는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 어혈요통 및 흉추 10번 골절상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입고, 피고로부터 요양을 승인받아 2008. 12. 31.까지 치료를 받았다.

나. 원고는 2009. 1. 6. 피고에게 '이 사건 상병으로 가벼운 물건을 들 때는 다친 부위가 별 통증이 없는데 조금 무거운 물건을 들면 어깨, 허리가 묵직하게 통증이 오고 힘이 안 들어간다는 증상이 있으므로 요양기간을 2009. 1. 1.부터 2009. 2. 28까지 연장할 필요가 있다는 내용의 ○○○○○○○○○○○○○병원 의사 소외1 작성의 진료 계획서를 제출하였다.

다. 피고는 2009. 1. 19. 원고에게 '자문의사회의 자료검토 및 환자면담 결과 증상이 고정된 것으로 판단되어 2009. 1. 31.까지 치료 후 종결을 요한다는 심사결과에 따라 요양기간을 2009. 1. 1.부터 같은 해 1. 31.까지로 단축 승인한다'는 내용의 진료계획변경승인처분(이하 '이 사건 처분이라 한다)을 하였다.

라. 원고가 이에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 순차 제기하였으나 모두 기각 결정을 받았다.

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고는, 이 사건 상병으로 인한 통증이 현재도 계속되고 있어 치료를 받고 있을 뿐만 아니라 치료를 받느라 2009. 2. 1.부터 같은 해 8. 12.까지 6개월 12일 동안 24일 만 일을 할 수 있었을 정도로 고통을 받고 있어 요양이 필요함에도, 피고가 요양기간을 2009. 1. 31.까지로 단축하여 승인한 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다.

나. 관계법령

별지 관계법령 기재와 같다.

다. 의학적 소견의 요지

위에서 든 증거들에다가 갑 제4호증의 1, 2, 제7, 8호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고의 이 사건 상병에 대한 의사들의 소견은 다음과 같다.

(1) ○○○○○○○○○○○○○병원 의사 소외1의 소견

원고는 어혈요통으로 2008. 1. 15.부터 외래치료 받으시는 환자분으로 향후 지속적인 안정가료 및 통원치료 필요하리라 사료됨

(2) ○○○○병원 의사 소외2의 소견

원고는 흉요추부 MRI 검사상 제10흉추의 골절이 발견되어 보존적 치료한 자로서, 2009. 5. 8. 현재까지도 목과 허리의 통증으로 일하기 어려움을 호소하고 있어 통증에 대한 치료가 더 필요한 상태로 사료됨

(3) 피고 자문의 등

(가) 피고 지사 자문의사회 심의 소견

원고에 대한 자료 및 환자 상태를 면담한 바, 증상고정 상태로 사료되어 위 변조 2009. 1. 31.까지 요양 후 치료종결

(나) 심사기관 자문의사 소견

2007. 12. 17. 경도의 흉추 10번 압박골절 후 지속되는 통증은 현재 증상 고정된 것으로 판단되어 2009. 1. 31. 이후에 종결함이 타당

라. 판단

산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 산업재해보상보험법 제47조 및 산업재해보상보험법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 제출한 진료계획에 대하여 근로복지공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다고 규정하고 있는바, 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양급여의 기간은 그 상병이 요양을 필요로 하지 않게 될 때까지 행해지나, 증상이 남아 있더라도 그것이 안정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양의 필요가 없어진 것으로 보아야 할 것이다.

이 사건에서 보건대, 위 인정사실에다가 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 비록 원고를 치료한 ○○○○○○○○○○○○○병원 의사 소외1은 원고에 대하여 2009. 2. 28.까지 요양기간 연장이 필요하다는 소견인 것은 사실이나, 원고의 구체적인 증상의 정도 및 향후 치료로 인하여 어떠한 호전이 예상되는지 등에 대한 구체적인 소견이 없이 막연히 향후 지속적인 안정가료 및 통원치료가 필요하다는 소견만을 제시하고 있는 점, 원고가 이 사건 상병으로 2007. 12. 17.부터 2009. 1. 31. 까지 1년 2개월여 동안 요양치료를 받은 점, 2009. 1. 31. 이후 원고의 통증 호소에 따른 물리치료 이외에 별다른 치료를 받고 있다고 볼 만한 사정이 없는 점, 피고의 자문의 및 심사기관의 자문의들 모두 원고의 이 사건 상병으로 인한 증상은 고정되어 2009. 1. 31. 치료를 종결함이 타당하다는 소견인 점 등을 종합하면, 비록 원고에게 이 사건 상병으로 인한 통증이 있다고 하더라도 이 사건 상병은 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하고, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병의 개선을 위한 적극적인 치료의 필요성이 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 받아들이지 않는다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 재판장 판사1

판사 판사1

판사 판사2