요양급여승인취소처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2010. 1. 25. 원고에 대하여 한 요양급여승인취소처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 청소용역업체인 소외 ○○개발(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 환경미화원으로서 서울 마포구 이하생략 소재 ○○○○아카데미의 마포 사옥에서 청소업무를 수행을 하였다. 원고는 2009. 11. 18. 11:40경 위 마포 사옥의 공작실 지붕에서 약 3m 아래로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 '두피심부열상 및 근육파열, 경추염 좌, 요추염좌, 제12흉추 압박골절, 우측 고관절 좌상, 흉부좌상, 우측 경골근위부개방성 골절, 다발성 좌상(늑골, 족관절, 슬관절)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다.

나. 그 후 원고는 2009. 11. 20. 피고에게 실제 사고 발생 경위와 다르게, 원고가 2009. 11. 18. 11:40경 위 마포 사옥의 계단 난간을 청소하다가 발을 접질려 미끄러져 떨어지는 사고를 당하여 이 사건 상병을 입었다고 주장하며 요양신청을 하였다. 이에 피고는 원고가 위 요양신청서에 기재된 사고경위로 이 사건 상병을 입은 것으로 판단하여 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 하고, 원고에게 휴업급여 및 요양급여 등 합계 2,902,390원을 지급하였다.

다. 그 후 피고는 2010. 1. 25. 원고에게, 원고가 이 사건 사고 당일 위 공작실 지붕에서 업무와 무관하게 잣을 따다가 추락사고를 당하여 이 사건 상병을 입었으므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 무관한 사적행위로 인한 것이어서 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로, 위 요양승인을 취소함과 아울러 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제84조 제1항에 의하여 위와 같이 지급된 보험급여 2,902,390원을 부당이득으로 징수하기로 결정하는 이 사건 처분을 하였다.

[인정근거] 갑 제1, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

○○○○○○○○의 마포 사옥에 다니는 수강생들이 평소 위 마포사옥 본관 아래에 있는 위 공작실 지붕에 담배꽁초를 버리자, 소외 회사측의 지시로 원고 등 환경미화원들이 교대로 1주일에 3 내지 4회 위 공작실의 지붕 청소를 하게 되었다. 원고는 이 사건 사고 당일 위 공작실의 지붕을 청소할 차례가 되어 위 공작실의 지붕에 올라가 담배꽁초를 줍고 내려오려다가 그 근처의 잣나무 가지에 탐스럽게 열린 잣을 잠시 쳐다 보다가 그곳 지붕 아래로 추락하여 이 사건 상병을 입게 되었다. 그 후 소외 회사측이 원고 모르게 실제 사고 발생 경위와 다르게 요양신청을 하였지만, 원고가 위 공작실 지붕에서 청소업무를 수행하다가 추락하여 이 사건 사고를 당한 것은 사실이다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 할 수 있음에도, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.

나. 관계법령

●산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것)

제5조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망을 말한다.

제40조(요양급여)

① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.

제52조 (휴업급여)

휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1 일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.

제84조 (부당이득의 징수)

① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우

2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조 제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우

3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우

다. 판단

산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하므로(같은 법 제5조 제1호), 업무와 근로자의 부상 등 사이의 인과관계를 요한다. 따라서 이 사건에 있어서 원고가 이 사건 상병으로 같은 법 상의 보험급여의 수급권자에 해당하는 여부는 원고의 이 사건 상병이 업무로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화되었음을 요한다.

그러므로 보건대, 갑 제2 내지 5호증, 갑 제7호증의 2, 을 제1호증의 각 기재, 갑 제 8호증의 1 내지 3, 을 제2호증의 각 영상 및 이 법원의 (주) ○○○의 ○○○○○○○○ 현장소장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 소외 회사측이 이 사건 사고 당일은 물론 그 이전에도 위 마포사옥에서 근무하는 원고 등 환경미화원에게 위 공작실 지붕 청소를 지시한 적이 없는 사실, 원고는 이 사건 사고가 발생하기 2일 내지 3일 전에 동료 근로자에게 위 공작실 지붕에 올라가 잣을 따서 가져가자고 제의하였다가 그 동료 근로자로부터 위험하다는 이유로 이를 거절당한 사실, 원고는 이 사건 사고 직전에도 그 동료근로자에게 위 공작실 지붕에 올라가서 잣을 함께 따자고 재차 제의했다가 거절당한 사실, 그 후 원고는 이 사건 사고 당일 혼자서 잣을 따러 위 공작실의 경사진 지붕으로 올라가 긴 막대를 이용하여 잣을 따다가 그곳 지붕 아래로 추락한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 사고 당일 청소업무를 수행하기 위하여 위 공작실의 지붕에 올라갔다고 할 수 없고, 원고가 위 공작실 지붕에 올라가 잣을 따는 행위를 업무수행행위 또는 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위라고 할 수 없으므로, 원고가 위와 같이 잣을 따다가 이 사건 사고를 당하여 입은 이 사건 상병을 업무상 재해에 해당한다고 할 수 없다.

따라서 피고가 실제 사고 경위와 달리 기재된 위 요양신청 등에 의해 원고의 이 사건 상병을 업무상 재해로 잘못 판단하여 원고에게 지급한 위 보험급여는 잘못 지급된 것이라고 할 수 있으므로, 피고가 산업재해보상보험법 제84조 제1항에 의하여 한 이 사건 처분은 적법하다.

3. 결 론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1