추가상병요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2011구단3084,1심

【주문】1. 원고 및 피고의 항소를 모두 기각한다.

2. 항소비용은 각자 부담한다.

【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지

피고가 2009. 12. 17. 원고에 대하여 한 추가상병 요양급여 불승인처분 중 뇌진탕 후 증후군, 제4-5번 요추간판 탈출증, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증에 대한 요양불승인 처분을 취소한다.

2. 항소취지

가. 원고 제1심 판결 중 아래에서 추가로 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고가 2009. 12. 17. 원고에 대하여 한 추가상병 요양급여 불승인처분 중 제 4-5번 요추간판 탈출증, 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증에 대한 요양불승인처분을 취소한다.

나. 피고 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

【이유】1. 처분의 경위

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결의 이유 제1항 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결문 제3쪽 제15행의 "제4-번"을 "제4-5번"으로 고치는 것 외에는 제1심 판결의 이유 제2의 가.항 기재와 같으므 로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

나. 인정사실

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결문 제4쪽 제20행의 "2006. 12. 9." 을 "2006. 12. 19"로 고치고, 제5쪽 제1행의 "2006. 11. 8."을 "2006. 11.18."로 고치며, 제5쪽 제4행의 "2006. 12. 9.부터 2007. 3. 27."까지를 "2006. 12. 19.부터 2007. 5. 22.까지"로 고치고, 제5쪽 제12행의 "(○○○○정형외과)" 다음에 "(2009. 10. 29.)"를 추가하는 것 외에는 제1심 판결의 이유 제2의 다항 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

다. 판단

(1) 이 사건 처분 중 뇌진탕 후 증후군에 관한 부분

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결문 제9쪽 제5행부터 같은 쪽 제16행까지 부분을 아래와 같이,

『 이에 대하여 피고는, 원고가 주장하는 증상은 2007년 및 2008년에 객관적인 소견이 관찰되지 않음에도 원고가 지속적으로 호소했던 증상이고, 2007. 5. 22. 원고의 치료가 종결된 후 장해등급 제14급 제9호로 장해판정을 할 당시 이미 반영된 것이어서, 이 사건 재해와 상당인과관계가 있는 새로운 질병에 해당하지 않는다는 취지의 주장을 하므로 살피건대, 위 인정사실 및 거시증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고는 이 사건 재해 경위 및 MRI상 치골골절이 보이는 점 등에 비추어 원고의 통증이 상당할 것으로 예상된다는 이유로 원고에 대하여 '국부에 신경증상이 남은 사람'인 장해등급 제14급 제9호에 해당된다고 판단하였을 뿐, 뇌진탕 후 증후군에 해당하는 증상을 이유로 장해등급을 판정한 것으로 보이지 않는 점, ② 이후 뇌진탕 후 증후군에 해당하는 증상을 이유로 장해등급을 제7급 제4호로 인정해 달라는 원고의 재심사 청구가 기각됨에 따라 뇌진탕 후 증후군을 이유로 원고의 장해 등급이 상위 등급으로 변경되지도 않은 점에다가, 앞서 본 원고의 뇌진탕 후 증후군의 발병 및 치료 경위 등을 종합해 보면, 원고가 주장하는 증상은 뇌진탕 후 증후군으로서 이 사건 재해와 상당인과관계가 있는 새로운 질병에 해당 한다고 할 것이므로, 피고의 위 주장은 이유 없다. 』

로 고치는 것 외에는 제1심 판결의 이유 제2의 다.(1)항 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

(2) 이 사건 처분 중 제4-5번 요추간판 탈출증 및 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증에 관한 부분

산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에게 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로이 발생한 질병을 말한다. 따라서 추가상병과 업무상 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 이 사건에서 보건대, 원고가 이 사건 재해 이후 요추부 염좌 등으로 요양승인을 받아 치료를 받은 사실, 이후 원고가 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증으로 진단을 받은 사실, 원고의 주치의가 '원고에게 양상지 및 양하지 방사통이 있다'는 의학적 견해를 제시하고 있는 사실은 앞서 본 바와 같으나, 한편, 위 인정사실 및 거시증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 경부통 또는 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증으로 진단을 받은 시기와 이 사건 재해 발생일 사이에 약1년 10개월의 시간적 간격이 있는 점, ② 피고의 자문의는 '원고의 경추부 MRI 소견상제4-5, 5-6번 경추간에 수핵의 변성과 추체의 퇴행성 변화를 동반한 추간판 팽윤 소견 이 관찰되고 요추부 MRI 소견상 제4-5번 요추간에 추간판 팽윤 소견이 관찰되는데, 이는 기존 질환에 의한 퇴행성 변화로 판단되어 이 사건 재해와의 인과관계를 인정하 기 어렵다는 의학적 견해를 밝히고 있고, 산재재심사위원회도 같은 취지의 의학적 견해를 밝히고 있는 점, ③ 진료기록감정의도 '제4-5, 5-6번 경추간 수핵의 변성과 추체의 퇴행성 변화를 동반한 추간판 팽윤이 보이고 있고, 제4-5번 요추간 고경윤이 보이며, 원고의 제4-5, 5-6번 경추간판 및 제4-5번 요추간판에 급성 파열 소견은 보이지 않는데, 추간판 팽윤은 나이가 들면서 나타나는 퇴행성 변화이다'라는 의학적 견해를 밝히고 있는 점, ④ 원고는 이 사건 재해 당시 56세의 남자로서 경추부나 요추부에 퇴행성 변화가 올 수 있는 연령대에 해당하는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 사정만으로는 원고의 제4-5번 요추간판 탈출증 및 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증이 이 사건 재해로 발생한 것이라거나 이 사건 재해로 인하여 기존 질환이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되어 발생한 것이라고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

따라서 원고의 제4-5번 요추간판 탈출증 및 제4-5, 5-6번 경추간판 탈출증과 이 사건 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구 중 뇌진탕 후 증후군에 관한 부분은 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고 및 피고의 항소를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 재판장 판사1

판사 판사1

판사 판사2