진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누32085,2심

【주문】1. 피고가 2011. 9. 2. 원고에게 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】주문과 같다.

【이유】1. 처분 경위

가. 원고는 1995. 3. 6. ○○○○ 주식회사에 입사하여 고객 상담 등 업무에 종사해 왔으나, 회사의 지속적인 퇴직 압력 및 보복성 전보 발령이 반복되자 우울증, 적응장애, 공황장애, 호흡곤란 등(이하 '이 사건 상병') 진단을 받은 후 행정소송을 통하여 2010. 4. 1. 피고로부터 요양승인을 받았고, 2011. 5. 23. 및 2011. 8. 25. 각 향후 3개월간의 진료계획서를 제출하여 요양기간 연장을 신청하였다.

나. 피고는 2011. 9. 2. 원고에 대하여 이 사건 상병의 증상이 고정되어 2011. 9. 1.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 이유로 요양기간 연장신청을 불승인(이하 '이 사건 처분')하였다.

(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 3, 갑 제4, 6호증, 갑 제9, 10호증의 각 1, 2, 변론 전체의 취지

2. 처분의 적법 여부

가. 관련 법령

산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 제47조 및 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는데, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.

나. 판단

원고의 이 사건 상병으로 인한 증상이 고정되어 더 이상 치료 효과를 기대할 수 없게 된 경우에 해당하는지에 대한 의학적 소견들을 본다.

앞서 본 각 증거에 갑 제5, 7, 8, 25호증 을 제1, 2호증(가지번호 포함) 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과를 더하면, ① 원고의 주치의인 ○○○대학교 ○○○○병원에서는 2011. 8. 11. 원고의 불안, 불면 등 자율신경계통 증상이 피고의 요양종결 통보 이후 심해졌고 응급실을 반복적으로 방문하고 있으며, 요양종결까지 입원치료 등을 하고 종결 후에는 증상 재발을 막기 위한 교육을 할 예정이나, 직장 문제로 자극이 계속되고 있이 증상 완화가 지연되고 있고 악화 여부는 요양종결 후 관찰이 필요하다는 소견을, 2011. 9. 8. 원고에게 광장공포증을 수반한 공황장애 증상이 있고 향후 3개월 정도 약물치료 및 안정을 필요로 한다는 소견을 각 밝한 사실, ② 원고가 피고를 상대로 휴업급여지급제한 처분과 관련하여 별도 제기한 소송에서 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과 원고의 상태가 만성적이고 예상 치료기간을 예측하기 어렵다는 진단이 나은 사실, ③ 피고측 원처분기관 자문의사 및 자문의사회의, 피고 ○○ 자문의사들 모두 원고의 증상 고정으로 2011. 9. 1.까지 요양 후에는 치료를 종결하는 것이 타당하다는 소견을 밝힌 사실, ④ 감정의는 원고의 인지기능은 전반적으로 정상 수준으로 유지되나 정서 및 성격검사에서 지나친 예민함과 불안정한 정서상태가 엿보이고, 원고가 2011. 8. 이후 외래치료를 계속하면서 점차 호전되고 있는 것으로 보이며, 직장 관련 문제와 증상의 변화 사이에 상관관계가 있어 현 시점에서 증상의 고정 여부를 판단하기는 어렵다고 회신한 사실이 인정된다.

위 각 의학적 소견들을 종합해 보면, 원고가 이 사건 상병으로 인한 진료계획 승인 신청 당시 그 증상은 아직 고정되지 아니하여 향후 치료를 통해 의학적으로 호전될 것을 기대할 수 있는 상태에 있었다고 봄이 상당하고, 더 이상의 치료 효과를 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태라고 단정할 수 없으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.

3. 결론

원고 청구는 이유 있어 이를 인용한다.

판사 판사1