재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누32641,2심

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2011. 7. 29. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.

【이유】1. 처분 경위

가. 원고는 잠실 이하생략 관리사무소 소속 근로자로서, 1996. 1. 17. 위 아파트 내 수은등 교체작업 중 8m 높이 사다리에서 추락하는 사고로 뇌좌상, 경부염좌, 사경 등 부상을 입고 2006. 3. 31.까지 요양 후 장해등급 제9급 제5호 판정을 받았는데, 사경(이하 '이 사건 최초상병')으로 인한 통증이 호전되지 않아 2010. 9. 1. 뇌심부 자극술을 받고 2011. 6. 22. 재요양을 신청하였다.

나. 피고는 2011. 7. 29. 원고의 위 수술 당시 상태가 요양종결 상태에 비하여 증상의 재발이나 악화가 있는 경우에 해당한다고 볼 수 없다는 이유를 들어 불승인처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.

다. 원고는 이에 불복하여 재심사를 청구하였으나, 2012. 5. 11. 산업재해보상보험재 심사위원회로부터 기각재결을 받았다.

【인정근】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제3호증, 변론 전체의 취지

2. 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고는 이 사건 최초상병으로 인한 요양종결 후 약물치료와 물리치료 등 보존적 치료를 계속해 왔으나, 통증이 심하고 일상생활에 지장이 커 수술적 치료가 필요한 상태에서 뇌심부자극술을 받고 일부 호전되고 있는 상태이므로, 재요양 요건에 해당하지 않는다고 본 이 사건 처분은 위법하다.

나. 관련 법령

산업재해보상보험법 제51조에 정한 재요양급여는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 지급되는 것으로, 재요양의 요건으로는 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 하는 등(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조) 재요양의 필요성이 있어야 한다.

다. 인정사실

앞서 본 각 증거들에 갑 제4호증 내지 제9호증, 을 제1호증의 1 내지 5 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원장에 대한 사실조회결과 및 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과를 더하면, 다음 사실이 인정된다.

(1) 원고의 주치의인 ○○○대학교 ○○○○○병원에서는 원고에 대하여, 2010. 8. 12. 사경 환자로 보존적 치료를 하였으나 호전이 없어 수술적 치료로 뇌심부자극술이 필요하다는 소견을, 2011. 10. 24. 근전도 검사를 포함한 제반 검사 결과 통증, 목 떨림과 운동제한 등으로 사경 진단 하에 10년간 약물 및 물리치료를 하였으나 증상 호전이 없고 정신과적 문제가 동반되어 뇌심부자극술을 시행하였고, 수술 후 목 떨림 증상은 호전되었으나 잔존하는 증상으로 통원치료 및 전문적 치료를 요하는 상태라는 소견을, 2012. 2. 9. 향후 1년간의 치료로 현재 원고의 증상이 부분적 호전을 보일 것이고 치료기간 후에는 경도의 우울장애가 1년간 한시적으로 잔존할 것이라는 소견을 각 밝혔다.

(2) 피고의 원처분기관 자문의나 심사기관 자문의는 뇌심부자극술 시행 당시 원고의 상태가 요양종결 무렵에 비하여 증상의 재발이나 악화가 있는 상태였다고 볼 수 없다는 진단을 하였다.

(3) 이 사건 소 제기 후, 원고의 주치의인 ○○○대학교 ○○○○○병원에서는 원고에 대한 보존적 치료의 효과가 없어 수술적 치료가 필요하였고, 약물치료와 뇌심부자극술이 병행되어 통증과 목 운동제한 등 증상이 호전되었다는 사실조회 회신을 하였고, 감정의는 2010. 9. 1. 뇌심부자극술 시행 전에는 약물치료와 신경차단술 등 보존적 치료만 행하여졌으나 증상이 호전되지 않고 지속된 것으로 보이고, 수술적 치료로 증상의 개선이 예상된다면 증상이 악화되지 않았더라도 재요양이 다당할 것이라는 소견을 밝혔다.

라. 판단

그렇다면, 원고가 약물치료 등 종전의 보존적 치료만으로는 증상의 개선 없이 일상생활에 지장이 있어 적극적 치료가 필요한 상태에 있었고, 원고의 주치의가 뇌심부자극술을 시행하여 통증과 목이 돌아가는 증상에 호전 양상을 보이고 있음은 인정되나, 위와 같은 지속적인 통증이나 증상 이외에 이 사건 최초상병이 '악화'되었거나 '재발'하여 수술적 치료에 이르렀다고 단정하기는 어렵고, 원고의 주치의를 비롯하여 피고 측 자문의, 이 사건 감정의 모두 그러한 악화나 재발이 있었다는 진단에 소극적인 점에서 원고 주장에 관한 의학적 근거가 부족한 사정 등에 비추어, 제출된 증거만으로는 원고에게 이 사건 최초상병에 관한 재요양 요건이 구비되어 재요양의 필요성이 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 같은 논지의 이 사건 처분에는 아무런 위법이 없다.

3. 결론

원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.

판사 판사1