진료계획불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2013누636,2심-대법원,2015두417,3심

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2011. 11. 4. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 1992. 5. 26. 발생한 업무 상 사고로 피고로부터 '좌 견관절 염좌, 좌 견관절 동결, 경주 제3-4-5-6-7번 추간판탈출증, 경추 제3-4, 5-6, 6-7번 추간판협착증, 목 척수 신경근 이상(수술 후 일시적 발생)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관한 요양 및 재요양의 승인을 받아 이 사건 상병에 관한 치료를 받았다.

나. 원고는 2011. 10. 28. 피고에게 '이 사건 상병으로 요양 후 경추부 통증 및 방사통이 악화되고, 경추 제5-6-7번 추간판탈출증의 악화로 적극적 가료 후 증상소실이 없을 시 수술적 요법이 필요하다'는 내용의 진료계획(입원: 2011. 11. 1. ~ 2011. 11. 30., 통원: 2011. 12. 1. ~ 2012. 2. 28.)을 제출하였으나, 피고는 이를 심사한 후 2011. 11. 4. 원고에 대하여 진료계획 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

다. 이에 원고는 2011. 11. 18. 피고에 심사청구를 하였으나 2012. 1. 11. 기각되었고, 위 기각결정에 불복하여 2012. 2. 24. 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2012. 4. 17. 기각되었다.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증, 을 제2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장 요지

1) 원고는 이 사건 상병으로 요양 후 경추부 통증 및 방사통이 생기고, 경추 제 5-6-7 추간판탈출증이 악화되어 추가 치료가 필요하고, 추후 증상소실이 없을 경우에는 수술적인 치료 또한 필요한 상황이다.

2) 그럼에도 피고가 이 사건 상병에 관한 치료가 종결된 것으로 잘못 판단하여 원고에 대한 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.

나. 관계법령

별지 기재와 같다.

다. 인정 사실

1) 원고의 요양경과

가) 최초요양: 1992. 5. 26. ~ 1994. 10.경 / 재요양(3회): 1996. 4. 9. ~ 1996. 9. 27., 2000. 2. 2. ~ 2000. 6. 5., 2002. 10. 1. ~ 2011. 11. 30. / 입원 915일, 통원 2,684 일, 재가요양 827일 등 합계 4,426일(= 915일 + 2,684일 + 827일)의 요양치료

나) 보험급여 내역: 휴업급여 317,102,730원, 요양급여 78,221,660원, 장해일시금 6,600,000원 등 합계 401,924,390원(= 317,102,730원 + 78,221,660원 + 6,600,000원)

2) 원고 주치의의 의학적 소견

가) ○○병원의 2011. 8. 23.자 진료계획서

(1) 환자가 호소하는 증상: 수술 후 양쪽 상지 위약 및 통증

(2) 상병상태에 대한 종합소견: 수술 후 양쪽 상지 위약 및 통증 호소로 적극적인 재활 및 운동치료가 필요함

(3) 치료예상기간: 통원(2011. 9. 1. ~ 2011. 10. 31.), 상기 환자는 수술 후 양쪽 상지 위약 및 통증 호소로 약물치료 및 물리치료가 필요하고 앞으로 경과 관찰이 필요함

나) ○○○○병원의 소견서

(1) 상병상태: 다발성 경추 협착증 및 퇴행성 디스크(경추 제3-4-5-6-7번) 수술 후 상태

(2) 예상 치료기간 및 증상 고정 여부: 미상

(3) 일반적인 치료기간: 일반적으로 수술 후 약 1년간 간헐적 엑스선(X-ray) 추적검사 후 특별한 문제가 없을 시 치료를 마침

(4) 일반적인 치료기간과 재해자의 치료기간: 일반적인 치료기간보다 긴 경우이며, 지속적인 경부통, 상지 저림 등을 호소함

(5) 증상 고정이 안되었다면 적극적 치료(재수술 등) 필요 여부: 재수술은 필요하지 않다고 보임

다) ○○병원의 2011. 10. 28.자 진료계획서

(1) 환자가 호소하는 증상: 목이 저리고 아픔

(2) 상병상태에 대한 종합소견: 경추부 통증 및 방사통 악화로 경추 제5-6-7번 추간판탈출증 악화소견 보임. 자기공명영상(MRI)에서 같은 소견 보여 적극 치료 후 증상소실 없을 시 수술요법 요망

(3) 치료예상기간: 입원(2011. 11. 1. ~ 2011. 11. 30.), 통원(2011. 12. 1. 2012. 2. 28.), 약물치료 및 물리치료가 필요하고, 앞으로 지속적인 경과관찰이 필요함

라) ○○○○병원의 2011. 10. 26.자 일반소견서

(1) 상병 명: 경추 협착

(2) 치료소견: 상기 상병 명으로 경추 후궁성형술(2010. 7. 16.)을 시행했으나, 현재 수술 전의 상지 위약과 떨림 증세가 남아 있고, 약 2개월간의 입원 및 재활치료가 필요할 것으로 보임

마) ○○○○병원의 2011. 11. 11.자 진료소견서

(1) 상병 명: ① 경추 제4-5-6번 후방수술 후 상태, 경추 제5-6-7-흉추 1번 디스크 탈출 및 추간공협착증

(2) 의사소견: 2010년 타원에서 경추 후방 수술한 상태로 이후 경부통과 상지 통증 지속되어 타원에서 치료 중으로 위 ② 상병에 대하여 지속적 치료가 필요할 것으로 보이고, 경과에 따라 수술적 치료가 필요한 상태로 보임

바) ○○○○○○의원의 2011. 11. 15.자 소견서

(1) 상병 명: 상세불명의 척추증(경추부), 상세불명의 추간판장애, 신경관의 결합조직 협착(경추부위), 상세불명의 척추증(요추부)

(2) 소견내용: 상기환자는 상기소견으로 물리치료 및 약물치료를 하였으나, 증상 지속되어 수술적 치료가 필요함

사) ○○병원의 2011. 11. 16.자 소견서: 상기 환자는 심근경색증, 경추 제5-6-7번 추간판탈출증으로 2010년 후궁감압 절제술을 시행한 환자임. 수년간 물리, 약물 치료에도 증상 호전이 없고, 더 악화되어 자기공명영상 촬영상에도 잔존 탈출 디스크 소견 보여 경우에 따라 전방 루트를 따라 재수술을 할 수 있는 경우임. 수술 시 심장내과 전문의와 상의하는 것이 필수임

아) ○○대병원의 2012. 3. 29.자 소견서: 추간판탈출증 경추 제5-6-7번 진단받고 타 병원에서 후궁절제술 받았으나 지속적인 양쪽 상지 방사통을 호소하고, 자기공명영상 촬영상 추간판탈출 및 신경공 협착증 관찰되어 수술적 치료가 필요하다고 보이나, 환자 전반적인 의학적 상태상 우선 보존적 치료하기로 함

자) ○○○○병원의 2012. 3. 15.자 소견서: 타 병원에서 후궁절제술을 받았으나 지속적인 양쪽 상지 방사통을 호소하고, 2011. 10. 26. 자기공명영상 촬영상 추간판탈출 및 신경공협착증이 관찰되어 전방경유 척추체 융합술이 필요할 것으로 보임

3) 피고 자문의의 의학적 소견

가) 2011. 8. 23.자 진료계획서에 대한 2011. 10. 6.자 피고 자문의사회의 심의 소견: 2011. 10. 31.까지 요양 후 치료를 종결함이 타당함

나) 2011. 10. 28.자 진료계획서에 대한 2011. 11. 3.자 자문의사 소견: 2011. 10. 26.자 자기공명영상과 2010. 4.경 자기공명영상 비교 시 수술부위에 호전양상 보이고, 타 부위는 별다른 변화가 확인되지 않아 증상 악화가 인정되지 않음

다) 피고 ○○의 자문의사 소견: 2010. 4. 20.자 및 2011. 10. 26.자 경추부 자기공명영상을 비교할 때, 경추 제5-6-7번에 상병상태가 악화되거나 새로운 상병상태가 병발한 것으로 판단되지 않기에 수술적 가료는 필요하지 않은 상태로 보이고, 수상 후 상당기간 경과하였고, 추가적인 요양으로 증상의 현저한 호전을 기대하기 어려운 증상 고정 상태로 판단되므로 2011. 10. 31. 종결함이 타당함

라) 산업재해보상보험 심사위원회의 심의결과: 2010. 4.경 및 2011. 10.경 경추부 자기공명영상을 비교한 결과, 상태가 악화되었다거나 수술적 가료가 필요한 상태로 보기 어렵고, 재해 후 충분한 기간 치료를 받아 증상 고정된 상태로 판단되기에 2011. 10. 31.로 치료를 종결함이 타당함

마) 산업재해보상보험 재심사위원회 심의결과: 2010. 4.경 자기공명영상 경추 제3-4-5-6-7번은 심한 협착증을 동반한 퇴행성 변화가 관찰되며, 2011. 10.경 자기공명 영상을 살펴보면 2010. 4.경의 것과 비교하여 상병 부위에 큰 변화가 없는 것으로 보여 상병상태가 악화되었다고 보기 어렵고, 수술적 가료가 필요하다고 볼만한 소견도 보이지 않음. 2011. 10. 31.까지 요양 후 치료를 종결함이 타당함

4) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과

가) 수술부위의 악화 여부 또는 호전 양상이 보이는지: 2011. 10. 26.자 자기공명영상 촬영상 수술부위의 악화소견은 보이지 않고, 수술 때문에 경추관 확장 소견을 보임

나) 타 부위의 변화 및 증상악화가 있는지: 수술 전 자기공명영상 촬영상 제7경추/제1흉추간 추간판탈출증 및 이 때문에 좌측 추간공 협착소견이 관찰되는바 2011년 자기공명영상에서는 2010년의 것과 비교할 때 추간판 간격이 더 줄어들어 좌측 추간공 협착이 더 악화되었을 것으로 보임

다) 경추 제5-6-7번 추간판탈출증의 악화로 적극적 가료가 필요한지: 경추 제 5-6-7번은 수술할 필요가 없을 것으로 보이고, 만약 좌측 상지의 심한 저린감이 있다면 제7경추/제1흉추간 추간판의 수술이 필요할 것으로 보임

라) 증상고정 여부, 치료종결 및 재수술 필요 여부: 경추 제5-6-7번에 대한 치료는 종결된 것으로 보이고, 좌측 상지 저린감이 심하다면 제7경추/제1흉추간 추간판 탈출증은 수술이 필요할 것으로 보임

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 을 제1호증 내지 을 제5호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지

라. 판단

1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료 효과를 더는 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고, 같은 법 제47조 및 그 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다'는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더는 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.

2) 이 사건에 있어서 보건대, 앞에서 본 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고를 진단·치료한 주치의 중 일부는 원고가 주관적으로 호소하는 통증 등을 기초로 이 사건 상병의 치료를 위한 요양기간의 연장이 필요하다는 취지의 소견을 밝히고 있으나, 원고에 대한 구체적인 증상, 앞으로의 치료로 어떠한 호전이 예상되는지 등에 대한 구체적인 근거가 부족하므로, 이를 그대로 받아들이기 어려운 점, ② 피고의 자문의사들은 모두 늦어도 2011. 10. 31.에는 이 사건 상병의 증상 이 고정되어 치료를 종결함이 타당하다는 일치된 소견을 보이고 있는 점, ③ 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과도 이 사건 상병, 특히 경추 제5-6-7번 추간판탈출증에 대한 치료가 종결되어 수술이 불필요하다는 것이어서 피고 자문의사들의 의견과 일치하는 점, ④ 원고는 이 사건 상병에 관하여 총 4,426일간 요양가료를 받았는데, 이는 유사한 경우와 비교할 때 치료기간보다 매우 긴 것으로 보이고, 그동안 증상이 고정되었을 개연성이 높은 점, ⑤ 가사 원고에게 위 신체감정촉탁결과에 따른 제7경추/제1흉 추간 추간판탈출증의 상병이 인정된다고 하더라도 이는 원고가 피고에 대한 추가상병신청을 통해 해결할 문제이지, 이 사건 상병에 관한 진료계획의 승인을 통해 위 추가적인 상병에 관한 진료를 받을 수는 없는 점 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더는 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태라고 봄이 타당하고, 앞에서 본 일부 의학적 소견만으로는 이 사건 상병의 개선을 위한 적극적인 치료의 필요성을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.

3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 재판장 판사1

판사 판사1

판사 판사2