부당이득금징수처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누62271,2심

【주문】1. 피고가 2013. 2. 26. 원고에 대하여 한 부당이득금 징수처분 중 산업재해진료비 111,883,800원에 관한 부분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】주문과 같다{다만, 원고는 2013. 1. 29.을 처분일자로 특정하였으나, 제출된 처분서(을 제136호증)에 의하면 이는 착오로 인한 오기로 보인다}.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고와 소외1은 부부 사이로, 원고는 서울 이하생략 소재 건물 2-3 층에 있는 '○○○○○○○○○○○의원'(이하 ''이 사건 의원이라 한다)의 개설자이고, 소외2은 같은 건물 2층 일부에 있는 '○○○성형외과의원'의 개설자이다.

나. 피고는 2012. 10. 29. 이 사건 의원에 대한 진료비 정기현지조사를 실시하여 원고의 산업재해 환자 진료기록을 확인한 결과 대부분의 의사지시서, 수술기록지, 마취기록지에 소속 의사가 아닌 소외1의 서명날인이 되어 있는 것을 확인하였고, 다음날 재차 현지조사를 위해 이 사건 의원을 방문하였으나 원고의 거부로 더 이상의 조사를 진행하지 못하였다.

다. 피고는 위 현지조사결과에 따라 2013. 2. 26. 원고에게 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제84조 제3항을 근거로 원고가 2010. 4. 20.부터 2012. 10. 23. 까지 피고로부터 지급받은 진료비 중 일부인 112,828,800원(소외1의 진료행위로 인한 부당이득금 111,883,800원과 조리사가산 부당이득금 945,000원의 합계액이다)을 부당이득금으로 결정하는 처분(그 중 소외1의 진료행위로 인한 부당이득금 111,883,800원의 징수처분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 기각되었고, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2013. 11. 8. 기각되었다.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1 내지 5, 9, 136호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

(1) 원고는 이 사건 의원에 상주하면서 산업재해 환자들과 일반 환자들에 대한 진료를 스스로 담당하였고, 다만 산업재해 환자 중 수지접합수술 등 전문적인 수술이 필요한 일부의 진료에 대해서만 소외1에게 의뢰하거나 공조하여 시행하였을 뿐이다. 따라서 산업재해 환자 중 원고가 스스로 치료를 담당한 부분을 구분하지 않고 소외1이 모든 수술 및 진료를 담당하였다고 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.

(2) 원고는 환자에 대한 최적의 진료를 하기 위하여 필요하다고 판단하여 수지접합수술 등 일부 진료행위에 대해서만 전문성이 뛰어난 소외1을 초빙하여 진료하도록 하였는바, 이는 의료법 제39조 제2항에 의해 허용되는 진료행위로서 피고로부터 그에 관한 진료비를 지급받은 것은 산재보험법 제84조 제3항 각 호의 어디에도 해당하지 아니 한다.

(3) 2009. 1.부터 2010. 1. 29. 사이에 원고에게 지급된 진료비 부분에 관한 피고의 부당이득징수권은 그 소멸시효가 완성되었으므로, 이 부분에 관한 부당이득금 징수처분은 위법하다.

(4) 원고는 남편이자 같은 건물에 의료기관을 개설한 소외1에게 일부 어려운 수술에 한하여 도움을 받는 것이 위법하다고 생각하지 못하였던 점, 이를 통해 환자에게 더 수준 높은 진료를 제공할 수 있었던 점, 만약 원고가 위와 같은 진료행위가 의료법에 저촉되는 행위임을 알았더라면 소외1이 진료를 담당한 부분에 관하여는 소외1 명의로 진료비를 청구하여 받을 수 있었을 터인데, 이제는 소외1 명의로도 진료비를 지급받을 수 없게 된 점 등 제반사정을 고려하면, 이 사건 처분은 재량권을 일탈 남용한 것으로서 위법하다.

나. 판단

(1) 산재보험법 제84조는 부당이득의 징수라는 제목 아래 제3항 제2호, 3호에서 산재보험법에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받은 경우 및 그 밖에 진료비를 잘못 지급받은 경우 그 진료비에 해당하는 금액을 징수하여야하는 것으로 규정하고 있다. 여기서 부당이득 징수의 대상이 되는 진료비는 산재보험법에 따른 요양급여의 산정 기준에 어긋나거나 그 밖의 사유로 실제 지급되어서는 안되는데 잘못 지급된 진료비를 의미하고, 정당하게 지급받을 수 있는 진료비는 포함되지 않는다고 할 것이다. 따라서 산재보험 의료기관이 지급받은 진료비에 정당하게 지급받을 수 있는 진료비가 포함되어 있다면 이는 산재보험법 제84조 제3항 제2호, 제3호에서 정한 부당이득 징수의 대상에서 제외되어야 할 것이다.

(2) 이 사건의 경우에 이 사건 처분 대상이 된 진료비 111,883,800원 전부가 실제 지급되어서는 안 되는데 잘못 지급된 진료비에 해당하는지, 즉 위 진료비 전부가 소속 의사가 아닌 소외1에 의해 이루어진 진료행위에 관한 것인지에 관하여 본다.

살피건대, 산재의료기관이 산재보험법에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받거나 그 밖에 진료비를 잘못 지급받았다는 점을 증명할 책임은 피고에게 있다고 할 것인바, 이 사건의 경우에 현지조사 당시 피고 소속 담당공무원은 이 사건 의원의 의사지시서, 수술기록지, 마취기록지 중 일부에 소외1의 서명날인이 되어 있는 것을 확인한 사실은 앞서 본 바와 같고, 이 사건 처분 대상 진료비 중 일부는 실제 소외1이 그 치료를 담당한 사실은 원고가 자인하고 있으나, 한편 갑 제14, 19, 20호증, 을 제9, 14 내지 134, 138호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 이 사건 의원에 입원한 상당수의 산업재해 환자들은 원고와 소외1이 마취 및 수술을 교대로 시행하였음을 확인하고 있는 점, 피고는 원고가 이 사건 처분 대상 기간 동안 지급받은 진료비 중 진료행위의 특성상 전문적인 기술이 필요할 것으로 생각되는 수부의 정교한 수술 및 그 수술에 필요한 마취, 수술 후 수반되는 진료행위들을 전부 소외1이 담당하였다고 전제한 후 이에 해당하는 진료비에 관하여 이 사건 처분을 하였으나, 이는 성형외과 의사인 소외1이 원고보다 일부 수술에 있어 전문성이 높다는 막연한 추정에 근거하고 있을 뿐, 실제 피고가 이 사건 처분 대상으로 삼고 있는 진료비에 해당하는 진료행위를 전부 소외1이 담당하였다는 사실을 입증할 만할 충분한 자료를 제시하지 못하고 있을 뿐 아니라, 그 중 일부 진료행위는 성형외과 의사인 소외1만이 담당할 수 있을 만큼 전문성을 요하는 진료행위로 보기도 어려운 점, 피고가 이 사건 처분의 부당이득금 산출 내역을 정리한 부당이득금 세부내역표(을 제9호증)만으로는 어떠한 진료행위가 어떠한 이유로 부당이득이 되는지 전혀 알 수 없고, 피고가 이 사건 소송 중 그 근거로 제출한 수술기록지, 마취기록지(을 제14 내지 134호증)와 부당이득금 세부내역표(을 제138호증)를 보더라도 을 제9호증의 어느 부분과 상응하는지 알 수 없을 아니라 그 금액도 일치하지 않아 이 사건 처분 대상 진료행위가 특정되지 않는 점 등에 비추어 보면, 위 기간 동안 일부 진료행위가 소외1에 의하여 이루어졌다는 사실만으로 이 사건 처분 대상이 된 진료비 111,883,800원 전부가 산재보험법에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받은 경우 및 그 밖에 진료비를 잘못 지급받은 경우에 해당한다고 단정할 수는 없다고 할 것이고, 그 밖에 을 제5, 11내지 13, 135, 137호증의 각 기재를 종합하여도 위 사실을 인정하기에 부족하다.

따라서 이 사건 처분 대상 진료비에 해당하는 진료행위가 원고와 소외1 중 누구에 의하여 이루어졌는지를 구체적으로 가려보지 아니한 채 수부 수술의 경우 소외1 이 원고보다 전문성을 가지고 있고, 실제 일부 수술이 소외1에 의하여 이루어졌다는 점을 근거로 원고가 위 기간 동안 수부의 정교한 수술 및 그 수술에 필요한 마취, 수술 후 수반되는 진료행위들을 전부 소외1이 담당하였다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다고 할 것이다.

(3) 나아가 취소의 범위에 관하여 보건대, 이 사건에 나타난 증거들만으로는 원고가 부당하게 청구하여 받은 진료비의 액수를 구체적으로 산출할 수 없으므로 부득이 이 사건 처분 중 산업재해진료비 111,883,800원에 관한 부분 전부를 취소하기로 한다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1