진료계획불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2016. 3. 30. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 주식회사 ○○○○에서 웹개발, 서버 관리 등의 업무로 수행하다가 2015. 1. 6. 발병한 ‘우측 주관절 외상과염, 우측 전완부 건염’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 대하여 피고로부터 업무상 질병으로 인정받았고 2016. 1. 12.까지 동통으로 지속적인 물리치료, 약물치료, 경과관찰 등 보존적 요법이 필요할 것으로 사료된다는 주치의 소견에 따라 총 4차례에 걸쳐 진료계획을 승인받아 요양하였다.

나. 원고는 2016. 3. 28. 피고에게 다시 ‘동통잔존으로 물리치료, 약물치료 등 보존적 치료 요함’이라는 주치의 소견에 따라 5차 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2016. 3. 30. 원고가 이 사건 상병에 관하여 종전 진료계획서 심의 당시 이미 증세고정 상태로 판단되어 2016. 1. 12.까지 요양 후 치료 종결한다는 피고 자문의들의 공통된 소견이 있었고 이번 심의 당시에도 추가적인 특이 소견이 확인되지 않는다는 이유로 원고의 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.

[인정근거] 을 제5호증의 기재, 변론 전체의 취지

2. 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고가 의료보험 수가가 적용이 되는 기존의 이온치료, 전기치료 등으로는 상태가 호전되지 않는다고 하더라도 신 치료기술인 체외충격파 치료 및 레이저 치료 등으로 상병상태가 호전되어 왔고 앞으로도 호전될 수 있으며, 원고 주치의도 원고가 물리치료 및 약물치료 등 보존적 치료가 필요하다는 의견임에도 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 부당하다.

나. 판단

산업재해 보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고, 같은 법 제47조 및 그 시행령 제41조는 ‘산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원·통원 등 치료방법의 변경, 법 제48조제1항에 따른 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 조치를 할 수 있다’고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.

살피건대, 갑 제5호증의 기재에 의하면 원고의 주치의는 이 사건 상병이 회복불능의 고정된 질환이 아니라는 소견이기는 하나, 한편 을 제3호증, 을 제4호증의 1 내지 6의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 원고는 2015. 1. 6. 입은 이 사건 상병에 대하여 피고로부터 2015. 9. 21. ~ 2015. 12. 22. 4차례에 걸쳐 진료계획 승인을 받아 2016. 1. 12.까지 상당한 기간 요양을 한 점, 진료기록 및 영상자료 소견 상 증상이 특별히 악화된 것으로 보이지는 않는 점, 원고가 주장하는 것과 같은 물리치료 등 보존적 치료를 통하여 더 이상 상태의 뚜렷한 호전을 기대할 수 있다고 할 만한 객관적 자료가 없는 점에 의하면, 이 사건 상병에 대한 당해 진료계획은 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료로서 이 사건 상병의 증상은 고정된 것으로 볼 수 있으므로(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조), 원고의 당해 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.

판사 판사1