진료계획불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2020누11365,2심-대법원,2021두35964,3심

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2017. 11. 6. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 2017. 2. 11. 발생한 사고로 인한 ‘좌측 제4, 5, 6, 7 늑골골절, 요천추부의 염좌 및 긴장, 우측 견관절부의 염좌 및 긴장, 우측 엉치관절의 염좌 및 긴장, 우측대퇴부의 염좌 및 긴장’(이하 이 사건 상병이라 한다) 등을 피고로부터 업무상 질병으로 승인받아 2017. 2. 11.부터 2017. 10. 31.까지 요양하였다.

나. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관하여 2017. 11. 1.부터 2017. 11. 30.까지 기간에 대한 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2017. 11. 6. ‘자문의사회의 심의 결과 2017. 10. 31.까지 진료계획 인정하고 이후 치료종결하는 것이 타당하다’는 이유로 진료계획불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

이 사건 상병은 주치의 소견에 의하면 재해로 인한 다발성 염좌 소견이 관찰되고 우측 하지의 지속적인 통증을 호소하고 있으므로 물리치료 및 약물치료가 필요한 상태임에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.

나. 판단

1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 ‘재요양’을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위 각 규정들의 내용 및 그 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).

2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 각 거시 증거 및 을 제4 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 신체감정촉탁 결과(정형외과, 신경외과)에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고 제출의 증거들만으로는 원고에게 2017. 11. 1. 이후에도 이 사건 상병에 관하여 고정된 증상의 악화 방지를 위한 보존적 치료를 넘어서 증상 호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

가) [정형외과 신체감정촉탁결과] 이 사건 상병 중 좌측 제4, 5, 6, 7 늑골골절은 합병증이 없는 이상 2-3개월 지나면 통증은 대부분 완화된다. 요천추부의 염좌, 우측견관절부의 염좌, 우측 엉치관절의 염좌, 우측 대퇴부의 염좌 역시 합병증이 없는 한2-3개월 내에 증상이 고정된다. 원고의 진료기록상 합병증이 발현되지 않았다.

나) [신경외과 신체감정촉탁결과] 이 사건 상병 중 요추부 염좌는 경증에 해당한다.

다) 이 사건 상병 중 주요 부분은 늑골골절이라 할 것인데, 합병증이 없었던 이상, 증상은 대부분 완화되었다고 할 것이다. 도리어 원고가 호소하고 있는 주된 증상은 늑골골절과 무관한 우측 하지의 통증인데 이 사건 상병 중 그 증상과 관련된다고 볼만한 부분은 없는 것으로 보인다. 늑골골절 이외의 나머지 상병들도 모두 단순 염좌로경증에 해당하여 추가 물리치료가 필요할 정도라고 볼 수 없다.

라) 원고로서는 이후 이 사건 상병이 악화되어 수술적 치료가 필요한 정도에 이르게 될 경우에는 재요양을 통하여 상병에 대한 적극적 치료가 가능하다.

3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1