휴업급여 일부 부지급 처분 취소

【주문】1. 당심에서 교환적으로 변경된 청구에 따라, 피고가 2019. 12. 9. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.

2. 소송 총비용을 피고가 부담한다.

【청구취지 및 항소취지】제1심 청구취지

피고가 2019. 1. 3. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.

항소취지

제1심 판결을 취소한다.

원고의 위 청구를 기각한다.

당심 청구취지

피고가 2019. 12. 9. 원고에 대하여 한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.

[원고는 당심에서 청구를 교환적으로 변경하였다.]

【이유】1. 인정사실

아래의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2, 5 내지 9호증, 을 제1 내지 6, 8, 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다.

[1]

○ 원고는 주식회사 ○○ 소속 근로자로서 1995. 9.경부터 2009. 12.경까지 갱내 굴진부로 근무하였다.

○ 원고는 2015. 7. 13. '우측 어깨 회전근육 힘줄 파열' 진단을 받고 2015. 12. 1. 위 상병에 대하여 요양승인을 받은 후 2016. 9. 12. 위 상병에 대한 요양이 종결되었다.

○ 원고는 2016. 9. 22. 장해급여 청구를 하여 2016. 11. 14. 장해등급 제14급 10호에 따른 장해급여 9,441,680원을 지급받았다.

[2]

○ 원고는 2017. 6. 21. 동해시 소재 ○○○병원에서 검사를 받고 재요양 소견서(을 제 2호증)를 받았다. 원고는 이어서 2017. 7. 6. 같은 병원에서 추가상병 소견서(을 제3호증)를 받았다.

○ 원고는 2017. 7. 18. '좌측 견관절 회전근개 전층 파열', '좌측 견관절 충돌 증후군', '양측 주관절 외측 상과염', '양측 주관절 내측 상과염'을 이유로 피고에게 추가상병 신청(갑 제6호증) 및 2017. 6. 21.부터 2018. 4. 29.까지의 재요양 신청(갑 제5호증)을 하였다.

○ 피고는 2018. 2. 21. 위 4개 상병 가운데 '양측 주관절 내측 상과염을 제외한 '좌측 견관절 회전근개 전층 파열', '좌측 견관절 충돌 증후군', '양측 주관절 외측 상과염'을 추가상병으로 승인하고, 재요양은 불승인하는 처분(갑 제7호증)을 하였다.

[3]

○ 그 후 원고는 2018. 12. 20. 위와 같이 추가상병으로 승인된 상병(이하, '이 사건 상병'이라 한다)을 이유로 피고에게 2016. 9. 13.부터 2018. 12. 20.까지의 휴업급여 청구(을 제5호증)를 하였다.

○ 피고는 2019. 1. 3. 위 추가상병 승인 이전에 원고가 사전검사를 받은 2017. 6. 21. 하루의 휴업급여 120,160원을 지급하고 나머지 기간의 휴업급여는 지급하지 않는다는 처분(갑 제1호증)을 하였다.

○ 위 처분에서는 "추가상병 승인 전 사전검사 기간에 한하여 휴업급여 지급합니다."라고 하면서, 부지급 또는 지급제한 사유는 제시하지 않았다.

○ 원고는 2019. 1. 11. 이 사건 소를 제기하여 위 처분의 취소를 구하였고, 2019. 9. 6. 선고된 제1심 판결은 위 처분을 취소하였다. 그 이유는, 위 처분은 「행정절차법」 제23조에 위반하여 처분의 이유를 제시하지 않은 위법이 있고, 원고의 휴업급여 청구가 인정될 요건이 충족되었다고 볼 여지도 있다는 것이었다.

○ 피고는 제1심 판결에 대하여 항소한 후, 위 처분을 취소하였다. 피고는 2019. 12. 9. 위 처분과 같이, 추가상병 승인 이전에 원고가 사전검사를 받은 하루의 휴업급여를 지급하고 나머지 기간의 휴업급여는 지급하지 않는다는 처분(을 제8호증, 이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

2. 원고의 주장

원고는 피고에게 2016. 9. 13.부터 2018. 12. 20.까지의 휴업급여 청구를 하였는데, 원고는 추가상병으로 승인된 이 사건 상병으로 인하여 위 기간 동안 통원 및 입원 치료를 받으면서 취업하지 못하였으므로, 위 기간의 휴업급여를 지급받을 수 있다.

그럼에도 이 사건 처분은 원고가 위 추가상병 승인 이전에 사전검사를 받은 2017. 6. 21. 하루의 휴업급여만을 지급하고 나머지 기간의 휴업급여는 지급하지 않는다고 결정하였으므로 위법하다.

피고가 2019. 1. 3. 위와 같은 내용의 처분올 하였다가 이 사건 항소 후 그 처분을 취소하고 2019. 12. 9. 다시 이 사건 처분을 하였으므로, 청구취지를 교환적으로 변경하여 이 사건 처분의 취소를 구한다.

3. 판단

가. 이 사건 처분

(1) 피고가 2019. 12. 9. 이 사건 처분을 하였는데, 당시 시행된 「산업재해보상보험법」(이하, '산재보험법'이라 한다) 제52조는, "휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 70/100으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다."고 규정하였다.

이러한 규정에 의하면, 휴업급여는 "업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근

(2) 앞서 본 규정들을 종합해 보면, 산재보험법 제52조가 규정하는 휴업급여, 제40조가 규정하는 요양급여, 제49조가 규정하는 추가상병 요양급여, 제52조가 규정하는 재요양은 각기 처분의 요건과 효과를 달리하는 것이고, 각각의 처분이 다른 처분의 전제가 되거나 효력발생의 요건이 되는 것도 아니며, 산재보험법 제52조는 "업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자"에게 "요양으로 취업하지 못한 기간"에 대하여 휴업급여를 지급한다고 규정하였을 뿐이다.

그렇다면 "업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자"라는 사실 및 "요양으로 취업하지 못한 기간"이 있다는 사실이 인정되면 산재보험법 제52조에 따라 휴업급여를 지급해야 할 것으로서, 산재보험법 제52조에서 "업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자"라고 규정한 것을 '부상 또는 질병에 대하여 요양승인을 받은 근로자'로 한정할 수 없고, 또한 "요양으로 취업하지 못한 기간"이라고 규정한 것을 '요양승인을 받은 기간 도중 취업하지 못한 기간'으로 한정할 수도 없다고 할 것이다.

(3) 이미 요양승인을 받은 근로자가 휴업급여 청구를 하는 경우에는 피고가 그 요양 승인 내용에 따라 "업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자"로 인정할 수 있을 것이고, 그 요양승인 내용에 비추어 그 승인 기간 도중 "요양으로 취업하지 못한 기간"이 있음을 인정할 수 있을 것이다.

한편으로 요양승인을 받지 않은 근로자가 휴업급여 청구를 하는 경우에는 피고가 관련 자료를 검토하여 심사한 결과에 따라 "업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자"로 인정할 수 있는지 여부를 정해야 할 것이고, 이에 따라 재해 발생일 이래 요양의 필요성 등에 비추어 "요양으로 취업하지 못한 기간"이 있는지 여부를 정해야 할 것이다.

따라서 일정 기간 동안의 휴업급여를 청구하는 경우, 그 청구 기간 동안에 요양승인을 받은 기간이 없다는 이유를 들어 곧바로 휴업급여를 지급하지 않는다는 처분을 할 수는 없고, "업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자"인지 여부를 심사하고 재해 발생일 이래 요양의 필요성 등에 비추어 "요양으로 취업하지 못한 기간"이 있는지 여부를 심사하여 그 결과에 따라 휴업급여 지급 여부를 결정해야 할 것이다.

다. 이 사건 처분의 취소

(1) 앞서 본 바에 의하면, 이 사건 처분은 ？ 요양승인을 받은 기간에 대하여만 휴업급여를 지급받을 수 있음을 전제로 하여, ？ 원고의 요양이 2016. 9. 12. 종결된 후 추가상병이 일부 승인되고 재요양이 불승인되어, 요양종결 이후 추가로 승인된 요양기간이 없다는 이유로, ？ 위 추가상병 승인 이전에 사전검사를 받은 2017. 6. 21. 하루의 휴업급여를 제외하고는 원고의 휴업급여 청구를 받아들일 수 없다고 하였다.

그렇다면 이 사건 처분은 원고가 2016. 9. 13.부터 2018. 2. 20.까지의 휴업급여를 청구한 것에 관하여 그 청구 기간 동안에 원고가 요양승인을 받은 기간이 없다는 이유를 들어 곧바로 휴업급여를 지급하지 않는다는 처분을 한 것으로서 위법하다고 할 것이다.

(2) 이 사건 처분에서는 앞서 본 바와 같이 "추가상병 일부승인, 재요양 불승인 결정하였고, 이로 인해 요양종결 이후 추가로 승인된 요양기간이 없어"라고 하였는데, 그 취지가 재요양을 불승인한 처분과 같이 원고의 추가상병에 대한 요양의 필요성을 인정할 수 없어 결국 "요양으로 취업하지 못한 기간"이 있다고 인정할 수 없다는 것이라면, 이에 관하여 살펴볼 필요가 있다.

(3) 갑 제5, 6, 8, 9호증, 을 제1, 6호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 이 법원의 위 ○○병원장에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래의 사실이 인정된다.

[1]

○ 원고는 2017. 6. 21. 동해시 소재 ○○○병원에서 MRI 검사 등을 받고 이 사건 상병('좌측 견관절 회전근개 전층 파열', '좌측 견관절 충돌 증후군', '양측 주관절 외측 상과염') 및 '양측 주관절 내측 상과염'에 대하여 재요양 소견서(을 제2호증)를 받았다. 당시 원고는 통증이 심해서 일상생활에 제한이 있고 밤에 자주 깬다는 증상을 호소하였다.

○ 위 MRI 검사 결과 좌측 견관절 회전근개의 전층 파열이 1.5cm 크기로 관찰되었다.

○ 위 소견서에서는 2017. 6. 21.부터 2017. 8. 31.까지를 통원 예상기간으로 하여, 좌측 견관절 회전근개 봉합술 및 견봉 성형술 예정이라고 하였다.

○ 원고는 2017. 7. 6. 위 ○○○병원에서 이 사건 상병 및 위 '양측 주관절 내측 상과염'에 대하여 추가상병 소견서(을 제3호증)를 받았다.

○ 위 소견서에서는, 원고가 광산 노동자로 약 12년 근무 후 10년 전부터 좌측 어깨, 양측 팔꿈치 통증이 심해 일상생활에 제약이 많고, 반복되는 노동 및 과사용이 장시간에 걸쳐서 발병되었을 것으로 보인다고 하였다.

[2]

○ 원고는 2017. 6. 21.부터 2018. 3. 8.까지 5번 통원하면서, 상당 기간 약물을 복용하였다.

○ 피고가 앞서 본 바와 같이 2018. 2. 21. 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하고 재요양은 불승인하는 처분을 하였는데, 그 후 2018. 4. 2. MRI 검사 결과 앞서 본 바와 같이 1.5cm 크기로 관찰되었던 좌측 견관절 회전근개의 전층 파열이 4cm 크기로 악화된 것으로 관찰되었다.

○ 원고는 2018. 4. 3. 위 ○○○병원에 입원하여 좌측 견관절 회전근개 봉합술 및 견봉 성형술을 받았다.

○ 한편으로 원고가 위에서 본 재요양 불승인 처분에 대하여 심사청구를 하였는데, 2018. 7.경 그 청구가 기각되었다. 그 후 원고가 앞서 본 바와 같이 2018. 12. 20. 휴업급여 청구를 하였다.

○ 원고는 위 수술 이후 2019. 6.경까지 견관절 회전근개 근육 및 힘줄 손상으로 물리치료를 받으면서, 약물을 복용하였다.

(4) 위 인정사실에 의하면, ？ 피고가 2018. 2. 21. 이 사건 상병을 추가상병으로 인정하고 재요양은 불승인하는 처분을 한 이후, 2018. 4. 2. 원고의 좌측 견관절 회전근개의 전층 파열이 1.5cm 크기에서 4cm 크기로 악화된 것으로 관찰되고, 원고가 2018. 4. 3. 입원하여 좌측 견관절 회전근개 봉합술 및 견봉 성형술을 받았으며, 그 후에도 2019. 6.경까지 견관절 회전근개 근육 및 힘줄 손상으로 물리치료를 받는 한편 약물을 복용하였으므로, ？ 원고가 휴업급여 청구를 한 2018. 12. 20. 당시에는 그 이전인 2018. 2. 21. 재요양 불승인 처분이나 2018. 7.경 심사청구 기각 결정 당시에 비하여 추가상병으로 승인된 이 사건 상병이 악화되거나 그에 대한 요양의 필요성이 증대되었다고 볼 여지가 있다.

그런데 을 제6호증의 기재에 의하면, 2018. 7.경 원고의 심사청구를 기각한 결정은 2018. 2. 21. 재요양 불승인 처분 이후 원고의 수술 등을 고려해 보더라도 재요양을 승인할 수 없다는 이유로 원고의 심사청구를 기각하는 결정으로는 보이지 않고, 2019. 12. 9. 이 사건 처분에서는 앞서 본 바와 같이 "추가상병 일부승인, 재요양 불승인 결정하였고, 이로 인해 요양종결 이후 추가로 승인된 요양기간이 없어"라고만 하였다.

피고가 2018. 2. 21. 이 사건 상병을 추가상병으로 승인하면서 재요양은 불승인하는 처분을 하고 그 처분에 대한 원고의 심사청구가 2018. 7.경 기각되었더라도, 원고가 2018. 12. 20.에 이르러 요양종결 다음날인 2016. 9. 13.부터 위 재요양 불인정 처분 및 수술 이후인 2018. 12. 20.까지의 휴업급여 청구를 한 것에 관하여는, 위 재요양 불승인 처분 및 심사청구 기각 결정 당시와 비교하여 원고의 상태에 변화가 있을 수 있고, 피고가 그 재요양 불승인 처분 및 심사청구 기각 결정에 계속하여 기속되는 것도 아니다.

따라서 피고는 원고의 휴업급여 청구에 관하여, 추가상병으로 승인한 이 사건 상병에 대한 요양의 필요성 등에 비추어 "요양으로 취업 하지 못한 기간"이 있는지 여부를 심사하고 그 결과에 따라 휴업급여 지급 여부를 결정해야 할 것이다.

그렇다면 이 사건 처분은 원고의 재해 발생일 이래 요양의 필요성 등에 비추어 "요양으로 취업하지 못한 기간"이 있는지 여부를 심사하지 아니한 채, 2018. 2. 21. 재요양 불승인 처분 및 2018. 7.경 심사청구 기각결정에 기해서만 곧바로 추가상병에 대한 요양의 필요성 또는 "요양으로 취업하지 못한 기간"을 인정하지 않은 것으로서, 위법하다고 할 것이다.

4. 결론

원고는 당심에서 청구를 교환적으로 변경하여 이 사건 처분의 취소를 구하는바, 이 사건 처분은 위에서 본 바와 같이 위법하므로 그 취소를 구하는 원고의 청구를 인용한다,

재판장 판사 재판장 판사1

판사 판사1

판사 판사2