요양급여일부승인처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.

2.소송 비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2021. 8. 12. 원고에게 한 요양급여 일부 불승인 처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고(생년월일 생략)는 1982. 3. 8.부터 2015. 12. 31.까지 약 33년 10개월간 주식회사 ○○○○○○○○에서 수동용접 업무(약 31개월 10개월) 및 공사관리 업무(약2년)를 수행하였고, 2016. 2. 1.부터 2018. 10. 31.까지 약 2년 9개월간 주식회사 ○○○○에서 현장소장으로서 조선소의 공사관리 업무를 수행하였다.

나. 원고는 2021. 3. 8. ○○○○○○○○에서 '양측 견관절 회전근개 완전파열(극상근), 양측 견관절 회전근개 부분파열(견갑하근), 양측 견관절 충격증후군, 양측 견관절윤활막염, 우측 외측 상과염, 우측 내측 상과염, 경추 제3-4번 추간판 탈출증, 경추 제4-5번 추간판 탈출증' 진단을 받아 피고에게 요양급여 신청을 하였다.

다. 피고는 2021. 8. 12. 위 신청 상병 중 '양측 견관절 회전근개 완전파열(극상근),양측 견관절 회전근개 부분파열(견갑하근), 양측 견관절 충격증후군, 양측 견관절 윤활막염'에 대하여만 요양을 승인하고, '우측 외측 상과염, 우측 내측 상과염, 경추 제3-4번 추간판 탈출증, 경추 제4-5번 추간판 탈출증'에 대하여는 업무상 질병으로 인정할수 없다는 업무상질병판정위원회의 판단을 근거로 요양을 불승인하는 결정(이하 위 신청 상병들 중 불승인 상병들을 '이 사건 상병'이라 하고, 이 사건 상병에 대하여 요양을 불승인하는 결정을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5, 11호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

이 사건 상병은 원고가 조선소에서 용접작업 등을 하면서 부적절한 자세와 중량물의 취급을 반복하여 상병 부위에 상당한 신체적 부담이 누적됨에 따라 발병하였거나자연경과적인 진행속도 이상으로 악화된 것인바, 이와 다른 전제에 한 이 사건 처분은위법하다.

나. 판단

1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).

2) 앞서 거시한 증거에다가 이 법원의 ○○○○○○○○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과를 더하여 알 수 있는 다음의 사실 내지 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생 내지 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

○ 이 법원 감정의(직업환경의학과)는 '원고의 MRI에서 우측 외측 상과염은 확인되나 우측 내측 상과염은 관찰되지 않고, 추간판 탈출증은 관찰되지 않으며 신경증상을 동반하지 않은 추간판 돌출 정도가 확인된다. 외측 상과염은 일반적으로 해당 부위에 대한 업무 또는 운동 관련한 부하가 줄어들 경우 호전 양상이 빠르기도 한데, 원고는 전완 부위 업무 부담이 심했던 시기 이후 수년간 해당 부위의 업무상 부담이 적은사무직을 수행한 상황을 고려해 볼 때 우측 외측 상과염은 업무와 관련성이 높다고 보기 어렵다. 경추 추간판의 퇴행의 정도는 일반인에게 흔히 일어날 수 있는 정도의 수준이다. 다만, 원고에게 이 사건 상병이 아닌 '추간공 협착증'이 발견되고 이에 대하여는 업무관련성이 있다고 판단된다'는 의학적 소견을 밝혔다.

○ 법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602,67619 판결 등 참조), 이 법원 감정의의 위와 같은 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 위 의학적 소견은 이 사건 상병과업무 사이에 인과관계가 인정되지 않는다는 피고 ○○업무상질병판정위원회의 각 의학적 소견과도 일치한다.

○ 위 의학적 소견들을 종합하여 보면, 이 사건 상병 중 일부는 확인되지 않고, 확인되는 상병도 원고의 병증이 동일한 연령대의 퇴행성 변화에 비하여 악화된 것으로보이지는 않으며 연령의 증가에 따른 퇴행성 변화만으로도 충분히 현재의 경미한 병증을 초래하였을 여지가 있는바, 원고가 업무 수행 중에 팔과 목 부위를 과도하게 사용하여 신체부담이 누적되었다는 점, 신체부담업무가 이 사건 상병의 발병 내지 악화에영향을 줄 수 있는 일반적, 의학적 가능성이 있다는 점 등을 모두 고려해 보더라도 이사건 상병을 업무상 질병으로 인정하기 어렵다.

3) 따라서 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은 이유 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.

판사 판사1