요양일부불승인처분취소

【주문】1.원고의 청구를 기각한다.

2.소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2022. 6. 20. 원고에게 한 요양 일부 불승인 처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고(생년월일 생략생)는 2010. 6. 8.부터 ○○○○○(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다) 등에서 약 14년 2개월간 원료투입 및 설비 관리 업무를 수행하였다.

나. 원고는 2021. 12. 21. ‘양측 견관절 회전근개 부분 파열, 양측 견관절 충격증후군, 양측 견관절 상부와순 파열, 제5-6-7- 경추간 척추관협착증, 양측 슬부 내측 반월상 연골 파열, 양측 주관절 내측 상과염 양측 주관절 외측 상과염 양측 손목터널 증후군, 양측 삼각섬유연골 복합체 파열’(이하 ‘신청상병’이라 한다)진단 을 받고, 피고에게요양급여를 신청하였다.

다. 피고는 2022. 6. 20. “신청상병 중 ‘제5-6번 경추간 척추관협착증, 제6-7번 경추간 척추관협착증, 좌측 슬부 내측 반월상 연골 파열, 우측 슬부 내측 반월상 연골 파열, 좌측 주관절 내측 상과염, 우측 주관절 내측 상과염, 좌측 주관절 외측 상과염, 우측 주관절 외측 상과염, 좌측 손목터널 증후군, 우측 손목터널 증후군‘은 의학 영상 및진료기록 상 해당 상병을 인정할 증거가 확인되지 않는다”는 업무상질병판정위원회의심의결과를 근거로 요양 일부 불승인 처분을 하였다.

라. 원고는 신청상병 중 ’양측 슬부 내측 반월상 연골 파열‘(이하 ’이 사건 상병‘이라한다)에 대한 피고의 요양 일부 불승인 처분(이하 ’이 사건 일부 불승인 처분‘이라 한다)에 불복하여 이 사건 소송을 제기하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 위법 여부

가. 원고의 주장

원고의 주치의는 원고를 직접 대면하여 무릎 움직임을 면밀히 관찰하고 이 사건상병을 명확히 진단하면서 ‘양측 슬부 굴신 운동에 제한이 관찰된다’는 소견을 밝혔다.그럼에도 이 사건 상병이 확인되지 않음을 이유로 한 이 사건 일부 불승인 처분은 위법하다.

나. 판단

앞서 든 증거들과 이 법원의 ○○대학교 부속병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 업무로 인하여 이 사건 상병을 입게 되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 이와 다른 전제에 선원고의 주장은 이유 없다.

1) 이 법원의 감정의(정형외과)는, ‘① 2021. 12. 23. 시행한 MRI 영상에서 이 사건상병이 관찰되지 않음. 원고가 수행한 업무가 반월상 연골 파열을 일으키는 위험 요소에 해당함. 하지만 MRI에서 내측 반월상 연골은 평균 이하의 퇴행성 변화만 관찰되고,명확한 파열 소견은 관찰되지 않음. 이 사건 상병이 자연경과 이상으로 진행한 소견은관찰되지 않음. 원고가 수행한 업무가 무릎 관절 부위에 상당한 부담을 주었을 가능성이 높음. 그러나 이 사건 상병이 관찰되지 않아 인과관계 없음’이라는 의학적 소견을제시하였다.

2) 이 법원 감정의의 소견이 경험칙에 반하거나 합리성이 없다는 등 이를 뒤집을만한 다른 자료가 없고, ‘영상 및 진료기록상 이 사건 상병이 관찰되지 않는다’는 취지의 피고 업무상질병판정위원회의 심의결과도 이에 부합한다.

3) 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 업무가 무릎 부위에 부담을 주는 작업에 해당한다고 하더라도, 원고에게 이 사건 상병이 확인된다고 보기 어려운 이상 원고가 주장하는 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다고 볼 수도 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1