요양급여결정처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2022.？12.？22.？○○○에게 한 요양？급여 결정 처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 ‘○○○○’이라는 상호로 경남 상세주소생략(이하 ‘이 사건사업장’이라 한다)에서 숙박업을 영위하는 사람이고, ○○○은 2019. 10.경부터 이 사건 사업장에서 청소업무를 수행하던 사람이다.

나. ○○○은 2022. 2. 7.자로 ○○○병원에 내원하여 ‘연조직내의 잔류이물 손가락,손가락의 연조직염’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단 받고 우측 3수지의 이물질(유리) 제거술을 시술받은 것에 대해 피고에 2022. 2. 말경 요양급여신청을 하였고,

2022. 4. 4.경 요양비를 청구하였다. ○○○은 요양급여신청 과정에서 2020. 2. 7.15:30경에 이 사건 사업장 내 객실에서 고무장갑을 착용하고 깨진 유리를 쓸어 담아치우던 중 우측 손가락에 유리 파편이 박혀 상해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 입었고, 이 사건 재해 후 2020. 2. 10. ○○○의원에 내원하여 유리조각의 일부를 제거하는치료를 받은 후 2020. 2. 29. ○○신경외과에 내원하여 유리조각 제거에 대하여 진료를받았으나 유리의 경우 신체에 박혀 있어도 큰 문제가 없다는 의사의 말을 듣고 별다른치료 없이 지내던 중 갈수록 손가락의 불편감과 통증이 심해져서 2022. 2. 7. ○○○병원에 내원하여 이 사건 상병을 진단 받고 시술을 받았다고 주장하였다.

다. 피고는 원고에게 ○○○의 요양급여 신청 사실을 통지하고 산재보험 적용 여부등 확인을 위한 자료 제출을 요청하여 받았으며, 원고는 피고에 이 사건 재해를 인정할 수 없다는 의견을 제출하였다. 피고는 2022. 12. 22. ‘이 사건 재해가 인정되고 이사건 상병이 인지되며, 이 사건 상병은 이 사건 재해와 인과관계가 있다’는 이유로 이사건 상병을 업무상의 재해로 인정하여 ○○○의 요양급여신청에 대하여 승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

[인정근거]다툼없는사실,갑제1~8호증(가지번호들포함),을제1~8호증의각기

재, 변론 전체의 취지

2. 본안전항변에 대한 판단

가. 본안전항변의 요지이 사건 처분의 상대방은 ○○○이고, 원고는 이 사건 처분의 직접 상대방이 아닌

제3자이다. 원고는 이 사건 처분으로 인하여 법률상 보호되는 이익이 침해되었다고 볼수 없다. 이 사건 처분으로 보험료 등이 증액되는 경과가 발생할 수 있다고 하더라도원고는 별도의 취소소송으로 보험료 등 부과 처분 자체에 대하여 다툴 수 있다. 따라서 원고는 이 사건 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 없다.

나. 판단

1) 위법한 행정처분에 의하여 권리의 침해를 받은 자는 그 처분의 취소변경을 구하기 위하여 처분청을 상대로 행정소송을 제기할 수 있고 이 경우 권리의 침해를 받은자는 그 처분의 직접 상대방이 됨이 일반적이며 제3자의 경우에는 그 행정처분의 취소변경에 관하여 법률상 구체적인 이익이 있어야 할 것이나 산업재해보상보험법에 의한보험급여결정에 대하여는 보험가입자인 사업주도 보험료액의 부담범위에 영향을 받는때에는 그 적법여부를 다툴 법률상의 정당한 이익이 있다. 이 경우 사업주에게 반드시보험료액의 결정에 어떠한 변동이 있고 보험료 부과처분이 있은 후에만 정당한 이익이있게 되는 것은 아니다(대법원 1987. 9. 22. 선고 87누176 판결등 참조).

2) 을 제12호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률(이하 ‘고용산재보험료징수법’이라 한다) 제5조 제3항에 따라 당연히 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’이라 한다)의 보험가입자가 됨에도 같은 법 제11조 제1항에 따른 보험관계 성립신고를 게을리 하던 중 이사건 재해가 발생한 사실, 피고는 이 사건 처분에 따라 ○○○에게 산재보험급여를 지급한 사실, 피고는 원고에 대하여 ○○○에게 지급한 산재보험급여 중 고용산재보험료징수법 제26조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제34조 제1항에 따른 금액에 관하여 보험급여 징수 고지를 한 사실을 인정할 수 있다. 이처럼 산업재해보상보험법에 의한 보험급여결정으로 인하여 보험관계 성립신고를 게을리 한 사업주인 원고가 산재보험급여일부를 징수당하는 지위에 있는 경우, 원고에게는 이 사건 처분의 적법 여부를 다툴법률상의 정당한 이익이 있다고 봄이 타당하다. 원고가 산재보험급여 징수처분에 관하여 별도로 취소소송으로 다툴 수 있다고 하여 이 사건 처분에 관하여 다툴 법률상의정당한 이익이 상실된다고 볼 수 없다.따라서 피고의 본안전항변은 받아들이지 아니한다.

3. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고 주장의 요지○○○은 피고에 요양급여를 신청할 최초에는 신청서에 이 사건 재해 일자를

2020. 2. 8.이라고 기재하였다가 어느 순간 이 사건 재해 일자를 2020. 2. 7.로 변경하였다. ○○○은 이 사건 재해 발생일에 ○○○(원고의 배우자)를 만났다고 하였는데,○○○가 2020. 2. 8.에는 이 사건 사업장에 없고 병원에 입원해 있던 사실이 확인되어원고 진술에 모순이 발생하자 날짜를 바꾼 것으로 보인다. 한편 모텔 청소는 손가락을많이 사용해야 하는 일이라 ○○○이 2020. 2. 7. 이 사건 재해를 당했다면 2020. 2. 8.이 사건 사업장에서 일을 하지 못했을 것이다. 또한 ○○○은 우측 3수지의 연조직염으로 요양급여 신청을 하였는데, ○○○이 2020. 2. 10. 치료를 받았다는 ○○○의원의 진료기록에 의하면, ○○○은 우측 2수지를 치료받은 것으로 되어 있다.따라서 ○○○의 진술은 믿을 수 없다. ○○○은 이 사건 사업장에 일하던 날짜가아닌 다른 날짜에 이 사건 사업장이 아닌 집이나 다른 장소 혹은 모텔의 청소를 마친후 다쳤을 개연성이 높으므로 이 사건 사업장에서 이 사건 재해가 발생하였고 이 사건상해에 이르렀음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.

나. 판단앞서 든 증거들, 증인 ○○○의 증언, 이 법원의 ○○신경외과의원, ○○○의원에대한 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을종합하면, 이 사건 재해는 이 사건 사업장에서 발생하였고, 이 사건 상병은 이 사건 재해와 인과관계가 있다고 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분은 적법하고 원고의 주장은받아들일 수 없다.

○ ○○○은 이 사건 재해 발생일로부터 약 2년이 지난 2022. 2.경에야 우측 3수지의 이물질(유리) 제거술을 시술받고, 요양급여신청을 하였다. ○○○은 이 사건 재해 일자를 2020. 2. 8.이라고 하였다가 2020. 2. 7.로 바꿨고, 이 사건 상병은 우측 3수지에 발생한 것인데, ○○○이 2020. 2. 10. 치료받은 ○○○의원의 진료기록에는 우측2수지를 치료받은 것으로 기재되어 있다. 이러한 사정들은 이 사건 재해 또는 이 사건상병이 원고의 이 사건 사업장과는 관련이 없다고 의심할 만한 정황이기는 하다.

○ 그러나 ○○○은 2020. 2. 5.부터 2020. 5. 8.까지 4일 연속으로 이 사건 사업장에서 청소 일을 하였다. ○○○은 2020. 2. 7. 이 사건 재해를 당하였으나 이 사건사업장 청소 일을 모두 마친 후 병원에 들르려는 생각에 2020. 2. 8. 이 사건 사업장청소를 마치고 2020. 2. 9. 일요일을 지나 2010. 2. 10.에야 ○○○의원을 방문하게 되었다. ○○○의원은 원고가 손가락 끝부분 이물감, 통증을 호소하며 유리가 박힌 것 같으니 봐 달라고 하여 확대경으로 관찰하면서 유리조각을 찾아 제거하려 하였으나 눈에보이는 큰 유리조각은 없어 눈에 보이지 않은 작은 조각이 있을 수 있으니 통증이 지속되면 큰 병원을 방문할 것을 권유하고 항생제 주사 및 약물 처방을 하였고 한다.

○ ○○○은 청소 등의 일을 계속하다가 손가락 통증이 없어지지가 않아 2020.

2. 29. ○○신경외과의원을 방문하였다. ○○신경외과의원은 ○○○으로부터 손가락 이물질(유리) 손상 증상을 듣고 살폈으나(엑스레이나 CT 촬영 등의 검사는 하지 않음)특이 사항을 발견하지 못해 불편감이나 다른 증상이 발생하면 다시 내원하라고 하고진료를 마쳤다. ○○○은 ○○신경외과의원에서 체내에 유리가 잔존해도 큰 문제는 없을 것이라는 얘기를 들었다.

○ ○○○은 ○○신경외과의원 진료 후 별다른 치료 방법이 없다는 생각으로불편함을 참으면서 일상생활과 일을 계속하다가가 인터넷 검색에서 수술을 해서 유리를 빼냈다는 사례를 보고 2022. 2. 7. ○○병원을 방문하여 이 사건 상병을 진단 받고 우측 3수지의 이물질(유리) 제거술을 받게 되었다.

○ ○○○이 요양급여를 신청한 때가 이 사건 재해 발생일로부터 2년이나 지난때에서 ○○○은 이 사건 재해 날짜를 2020. 2. 초순 당시 이 사건 사업장에서 일을한 날로 기재하면서 착오로 청소 마지막 날을 기재한 것으로 보인다. ○○○은 2020.

2. 10. ○○○의원 진료 전에 손가락 부분에 관하여 진료받은 기록은 전혀 없다. 2020.

2. 9.은 일요일이었으므로 ○○○은 이 사건 사업장에서 2020. 2. 8. 일을 마친 후 바로 병원 진료를 보았다고 볼 수 있다. ○○○이 ○○○의원 진료 후 ○○신경외과의원진료 전에도 계속 일을 한 점에 비추어 보면, 이 사건 재해로 청소 일 자체를 할 수없는 정도는 아니었던 것으로 보이므로 2020. 2. 7. 이 사건 재해를 당한 상태에서도

2020. 2. 8. 청소 일을 할 수 있었을 것으로 보인다. 따라서 이 사건 재해는 이 사건사업장에 발생하였다고 인정할 수 있다.

○ 이 사건 상해의 손가락은 우측 3수지이고 ○○○의원 진료기록상의 치료 손가락은 우측 2수지로 일치하지 않으나 이는 ○○○의원 진료기록이 착오로 잘못 기재된 것일 가능성(또는 이 사건 재해 당시에는 우측 2, 3수지 모두 통증이 있었을 가능성)이 있으므로 위 사정만으로 이 사건 재해와 이 사건 상해가 관련 없다고 보기 어렵

다. ○○○이 허위로 요양급여를 신청할 의도였다면 우측 2, 3수지 모두를 신청하면 되었다. ○○○은 ○○병원에서 진료를 받으면서 우측 3수지에 유리가 박힌 시점을 6개월 전이라고, 또는 1년 전이라고 말한 사실도 있으나 이는 오래 전에 발생하였다는취지로 대충 말한 것으로 보인다(당시 언제 박혔는지를 정확히 얘기해야 할 필요성은없었다). 이것만으로 이 사건 상해가 이 사건 재해와는 별개의 원인으로 발생하였다고볼 수 없다. 원고는 이 사건 재해로 ○○○의원 진료를 받았고, 진료 내용상 ○○신경외과 진료는 ○○○의원 진료의 연장선상에 있다. ○○○이 ○○신경외과 진료 후 ○○병원에서 이 사건 상병을 진단받기 전 사이에 손가락과 관련하여 진료받은 기록은전혀 없다. ○○○이 이 사건 상병에 관하여 허위로 요양급여를 신청하는 것이었다면굳이 2년이나 전에 이 사건 사업장에서 이 사건 재해가 발생하였다고 할 필요는 없었을 것으로 보인다. 이러한 사정에 비추어 보면 이 사건 상해와 이 사건 재해 사이의인과관계를 인정할 수 있다.

4. 결론

원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.

판사 판사1