산재보험요양담당의료기관지정취소처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2010. 1. 7. 원고에게 한 산재보험 요양담당 의료기관 지정 취소처분을 취소한다(소장 기재 처분일인 '2010. 2. 10.'은 착오 기재로 보인다).

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 광주 남구 방림1동 이하생략에 있는 ○○의원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)의 대표자로서, 피고와 사이에 산재보험 요양담당 의료기관 계약을 체결하고 산재보험 지정 의료기관으로 지정받아 이 사건 병원에서 산재환자에 대한 요양을 담당하여 왔다.

나. 피고는 원고가 이 사건 병원을 운영하면서 2008. 7. 21.부터 2009. 6. 2.에 이르는 기간 동안 이 사건 병원의 소외1 등 9명의 산업재해 환자들(소외1, 소외2, 소외3, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7, 소외8, 소외9, 이하 ,이 사건 산재환자들'이라 하고 '산업재해'를 '산재'라고만 한다)에 대한 입원료, 투약처방료, 주사료, 이학요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 식대 등의 진료비 부당청구가 확인되었고, 이처럼 편취한 진료비가 101,848,460원(월 평균 부정금액 8,487,371원, 부정비율 59.66%)에 이르러 구 산업재해보상보험법(2009. 10. 9. 법률 제9794호로 개정되기 전의 것, 이하 '산재보험법' 이라고만 한다)상의 지정취소 기준에 해당한다는 이유로, 2010. 1. 7. 이 사건 병원에 대한 산재보험 요양담당 의료기관 지정을 취소하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제2호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

(1) 적법절차 위배 주장

산재보험법 제43조 제3항 제2호(이하 '이 사건 근거규정'이라 한다)의 '진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우'라 함은 그 사실이 법원의 유죄 판결 등으로 확정이 된 경우를 의미하는데, 피고는 이 사건과 관련한 형사판결이 확정 되기도 전에 원고가 위의 경우에 해당하는지 여부에 대하여 자체적으로 조사하지 않고 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 적법한 절차에 의하지 않은 것으로 위법 하다.

(2) 사실오인 주장

이 사건 산재환자들은 매일 치료를 요하는 중증 산재환자들로서 진료비 청구기간 동안 실제로 입원치료, 투약처방, 이학요법 등을 받은 점, 이 사건 산재환자들은 산업재해보험공단에서 입원치료를 승인받은 환자들인 점 등을 고려해 볼 때, 원고는 이 사건 산재환자들에 대한 진료비를 부당청구한 사실이 없으므로, 이와 달리 본 이 사건 처분은 사실을 오인한 것으로 위법하다.

나. 관련 법령

별지 관련 법령의 기재와 같다.

다. 판단

(1) 적법절차 위배 주장에 대한 판단

살피건대, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받았음이 확정판결에 의하여 확정되어야 한다고 볼 아무런 법적 근거가 없고, 행정소송법 제30조 제1항에 따라 처분 등을 취소하는 확정판결이 그 사건에 관하여 당사자인 행정청과 그 밖의 관계 행정청을 기속하는 경우가 아닌 이상, 행정청이 행정처분을 하면서 사실인정을 함에 있어 법원의 확정판결에 기속 되어야 하는 것은 아니다.

오히려 갑 제2, 3호증, 을 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, 피고는 광주지방경찰청으로부터 원고의 사기, 산재보험법위반 피의사건에 대한 수사결과를 통보받고 원고가 이 사건 근거규정의 요건에 해당된다고 판단한 후 이 사건 산재환자들 중 연락 가능한 모든 환자들을 직접 면담하여 이 사건 병원에의 입원 여부, 식대 수령 여부, 외출·외박대장 작성 여부 등을 조사하였고, 이후 원고에게 의견진술 및 청문 절차를 부여한 다음에야 최종적으로 이 사건 처분을 한 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 처분이 적법절차를 위배하였다는 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.

(2) 사실오인 주장에 대한 판단

㈎ 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결 등 참조).

㈏ 살피건대, 갑 제4호증의 1, 을 제6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지 를 더하면, ① 원고는 이 사건 산재환자들의 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 진료비를 피고에게 청구하면서, 실제로는 이 사건 산재환자들이 1주일에 1, 2회 가량 통원치료를 받고 있음에도 장기간 입원치료를 받는 것처럼 가장하여 피고에게 과다한 진료비를 청구한 사실, ② 이 사건 산재환자들 중 소외9은 이 사건과 관련한 형사 사건(이 법원 2010고단560)에서 증인으로 출석하여 "입원 기간 동안에도 일주일에 1, 2번 정도는 집에 가서 생활하였고, 이 사건 병원에서 식사를 하지 않은 날에는 원고로부터 식대를 1달에 3 내지 5만 원 정도 받았다."라는 취지로 진술한 사실, ③ 원고는 위 형사사건에서, 피고에게 이 사건 산재환자들에 대한 진료비를 거짓으로 청구하여 피고로부터 102,446,180원을 지급받았다는 범죄사실을 모두 인정한 사실이 인정된다.

앞서 본 입원에 관한 법리와 위 인정사실을 더하여 보면, 원고는 이 사건 산재환자들의 입원치료 기간을 실제보다 부풀려 진료비를 청구하였다 할 것이고, 이러한 과다 진료비 청구 행위는 의사인 원고의 사회적 지위와 전문 의료인에 대한 환자 및 일반인의 신뢰, 그 행위 태양 및 결과 등에 비추어 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 경우에 해당한다 할 것이므로, 원고가 청구한 진료비 중 비록 일부 실제 시행한 치료비용이 포함되어 있다고 하더라도 그 부분을 포함한 진료비 전체를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법인 기망행위에 의해 청구한 것으로 봄이 상당하므로, 원고의 위 사실오인 주장도 선뜻 받아들이기 어렵다.

(3) 소결론

따라서, 피고가 원고의 진료비 부당이득액을 101,848,460원으로 확정한 후 구 산재보험법 시행규칙(2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것) 제25조 별표 2 제2항에 근거하여 그에 상당하는 월 평균 부정금액과 부정비율에 따라 이 사건 병원의 산재보험요양담당의료기관의 지정을 취소한 것은 적법하다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 재판장 판사1

판사 판사1

판사 판사2