요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누37965,2심

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2018. 6. 21. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 ㅇㅇ권냉동창고근로자 산재보험관리기구 소속으로 근무하던 중 2018. 3. 20. 14:00경 하역장에서 운반상자에 깔리는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여‘제4-5 요추간판의 외상성 파열(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 진단받았다고 주장하면서 2018. 5. 11. 피고에게 요양급여를 신청하였다.

나. 피고는 2018. 6. 21. 원고에 대하여 ‘피고 자문의들이 ① 2018. 3. 22. 실시한 요추부 엑스레이 검사에서 제4-5 요추간 연골종판의 경화현상, 골극형성이 관찰되고 2018. 4. 12. 촬영한 요추부 MRI상 제4-5 요추간판의 탈수변성과 추간판의 탈출 및 하방전위가 관찰되며, 탈출된 추간판의 탈수변성 및 그 정도와 주변부의 골극형성 등 퇴행성 변화를 고려할 때 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 것이라기보다는 기왕증이라고 보이고, ② MRI상 제4-5 요추 우측에 추간판탈출로 추정되는 소견이 보이나 이는 CT상 골극형성이 저명한 추간판 소견으로 이 사건 사고로 인한 병변으로 보기 어렵다는 소견을 각 제시하였는바, 이에 비추어 보면 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고는 이 사건 사고 이전 4차례에 걸쳐 가벼운 요통으로 물리치료를 받은 외에는허리 부위에 별다른 치료를 받은 바 없었는데, 이 사건 사고로 허리에 상당한 충격을 받았고 그 외에는 이 사건 상병이 발생할 별다른 원인이 없었다. 또한 원고는 이 사건사고 이후 지속적으로 허리 부위에 치료를 받아왔고, 원고 주치의들이 이 사건 상병은이 사건 사고로 악화된 것이라는 소견을 제시하였는바 위와 같은 점들에 비추어 보면이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화된 것임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.

나. 판단

1) 산업재해보상보험법상 ‘업무상 재해’라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).

2) 이 사건에서, 갑 제3, 4, 8, 9호증의 각 기재, 이 법원의 OOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 이 사건 사고를 당하여 이 사건 상병이 발생 내지 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하므로 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.

가) 이 법원의 감정의는 추간판 파열은 섬유륜 파열이 잘못 알려진 용어로서 원고의 경우 추간판 탈출에 해당한다는 전제에서, 2018. 4. 12. 촬영한 MRI상 제4-5 요추간판 수핵의 퇴행성 변성 소견이 뚜렷하게 보이고 이에 동반된 추간판탈출증이 확인되나, 급성 외상일 때 동반되는 주변 골연부조직의 외상성 변화나 출혈성 소견 등은확인되지 않으며, 일반적으로 요천추부 추간판탈출증은 외상에 의하여 발생하는 경우는 극히 드물고 퇴행성 질환으로 발생하므로 이 사건 상병에 기존 질환의 영향이 있었다고 보는 것이 타당하다는 소견을 제시하였다. 또한 2018. 4. 12. 촬영한 엑스레이상골극형성이 뚜렷하게 드러나지 않으나 골극이 보이지 않는다고 하여 곧 외상성이라는것은 아니고 2018. 4. 12. 촬영한 MRI상 외상으로 볼 수 있는 신호변화가 보이지 않는다는 소견도 제시하였다.

나) 한편 이 법원의 감정의는 이 사건 사고 이후 요통이 발생하였다는 점을 고려할 때 현 증상과 이 사건 사고와의 관련성을 배제할 수 없고, 만성 퇴행성 추간판탈출증이 외상에 의하여 악화되었거나 비로소 발현되었다고 볼 수 있으며 그 기여도는50%가 적절할 것으로 판단된다는 소견 역시 제시하였다. 그러나 이는 단지 시간적으로이 사건 사고 이후에 요통이 발생하였다는 점 외에 별다른 의학적 근거 없이 이 사건사고의 기여도가 50%라는 소견을 제시한 것이어서 위 소견을 그대로 받아들이기는 어렵다. 원고 주치의들도 원고 진술에 의하면 무거운 것을 들고 난 후 증상이 발생했고정밀검사 판독결과 제4-5 요추간판 탈출이 발견되어 일정 부분 상해에 의한 추간판탈출증이 발생했다거나(OOOO병원) 요추 MRI 및 엑스레이 소견상 외상성 80%로 판단된다(OO병원)는 소견을 제시하였으나 이 역시 위와 같은 이유로 받아들이기 어렵다.

다) 원고가 주장하는 이 사건 사고 경위는 운반상자에 깔리면서 넘어졌다는 것인데 이로 인하여 허리 부위에 직접적인 충격이 가해졌는지 명확하다고 보기 어렵다. 이 사건 상병의 수상 경위에 대하여 원고는 위 OOOO병원에 내원하여 ‘무거운 것을 들고 난 후 증상이 발생하였다‘고 진술하기도 하였다.

라) 원고는 2009. 10. 8. 및 2009. 10. 9. OOO의원에서 ‘좌섬요통’으로, 2010. 7. 26. 및 2010. 7. 29. OOOOO의원에서 ‘요통, 요천부’로 각 진료받은 바있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 판사