전원요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2007누3411,2심-대법원,2008두20994,3심

【주문】1. 피고가 2005. 2. 18. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】주문과 같다.

【이유】1. 기초사실

가. 원고는 1996. 10. 27. 부터 주식회사 ○○에서 근무하여 온 자인바, 1997. 3. 24. 업무상 재해를 당하여 '좌 족관절 염좌 및 좌상', '우 하지 좌상 및 찰과상'등의 상병으로 최초요양승인을 받은 후 같은 해 6. 11. '제4-5요추간 추간판탈출증'의 상병명으로 추가상병승인을 받았고, 2001. 12. 12. 요양 중이던 ○○○○에서 산재보험으로 제5요추-제1천추간 추간판제거수술을 받았다.

나. 원고는 2004. 9. 15. 피고에게 같은 해 10. 15.부터 12. 13.까지의 요양연기를 신청하였으나, 피고는 2004. 11. 9. 적정기간을 초과해도 더 이상 증상의 개선 및 호전의 소견 없어 증상고정으로 판단된다는 취지의 주치의 및 피고지사 자문의의 소견을 들어 원고에게 같은 달 30.까지만 요양연기 후 치료종결조치 하겠다는 취지의 치료종결 사전고지를 하였다

다. 위 고지를 받은 원고는 '수술흔이 있는 제4-5요추간에서 추간판탈출과 관절면의 비대화로 신경압박(척추경막과 특히 신경근)의 소견이 있고, 수술가료하면 보다 신경증상의 호전을 기대할 수 있을 것'이라는 취지의 ○○대학교 ○○병원의 소견서 및 CT필름을 위 ○○○○ 주치의에게 제출하여 부산지역 3차 의료기관으로의 전원소견서를 받은 후, 이를 근거로 2004. 12. 1. 피고에게 전원요양신청을 하였다.

라. 이에 피고는 원고에게 ○○대학교병원에서 특진을 받을 것을 지시하였고, 특진의뢰에 따라 X-선, MRI 및 추간판 조영술 등의 검사를 실시한 ○○대학교병원은 2004. 12. 24.자 소견서 및 2005. 2. 7. 자 피고에 대한 특진회신에서 원고의 제5요추-제1천추간에 요추간판 탈출증 제거술 후 상태 및 디스크 내장증이 있고, 보존적 치료에서 증상 호전 안되고 통증이 계속될 경우 추간판 치환술 내지 추체간 유합술과 수술 후 약 3개월 가량의 안정가료가 필요하다는 소견을 제시하였다.

마. 피고는 2005. 2. 18. 위 특진소견상의 치료대상 부위는 피고가 승인한 상병부위가 아니어서 전원불승인함이 타당하다는 자문의 소견을 들어 원고의 위 전원요양불승인 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).

[인정 근거] 다툼이 없거나 명백히 다투지 아니하는 사실, 갑 1호증, 갑 2호증의 1, 2, 갑 3호증의 1, 2, 을 2, 3호증, 을 4호증의 1 내지 3, 을 5, 6호증, 을 7호증의 1 내지 4의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고는 요추화의 선천적 소견이 있어서 상병부위를 제4-5요추간으로 판단할 수도 있고 제5요추-제1천추간으로 판단할 수도 있을 뿐 아니라 MRI상 병변은 1곳뿐인 점을 감안하여 보면 피고가 위와 같은 사유로 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.

나. 판단

(1) 갑 2호증의 1, 2, 갑 3호증의 1 내지 3, 갑 4, 5, 8, 10, 11호증, 을 6호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 필름감정(일부) 및 사실조회 각 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 원고에게는 천추의 요추화 소견이 있어 해부학적 형태상 원고의 제4-5요추간과 제5요추-제1천추간의 구분에 혼동이 있을 수 있고, 원고는 2001. 12. 12.경 위 두 부위 중 하나로 판단되는 부위에 추궁절제술을 시행받은 사실 및 원고는 위 수술 후 계속해서 산재로 요양해 왔고, 현재 그 수술 부위에 관절 면의 비대화로 인한 신경압박이 있어 수술적 가료가 필요한 사실을 충분히 인정할 수 있다. 따라서 피고가 이미 요양승인한 상병부위와 위 특진소견상의 치료대상부위는 같다고 할 것이므로, 가사 진찰한 병원에 따라 원고의 상병부위를 제4-5요추간 내지 제5요추-제1천추간으로 다르게 기재하고 있다고 하더라도, 피고가 그러한 사유만으로 원고의 전원요양신청을 불승인한 것은 위법하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유가 있다.

(2) 나아가 피고는 이 사건 재판 과정에서, 처분사유와는 별도로, 현재 치료를 필요로 하는 상병은 원고의 재해 내지 승인된 상병과 상관없는 개인적인 퇴행성 병변이라는 새로운 주장을 하였으나, 위 인정사실과 같이 현재 치료를 필요로 하는 상병부위는 산재로 치료를 계속해온 부위일 뿐 아니라 달리 수술이 필요할 정도의 상병을 유발할만한 다른 원인이 확인되지도 않는 점에 비추어보면 위 주장은 받아들일 수 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 판사1