【주문】·【이유】 전문 2,513자 · 펼쳐 보기
【연관판결】서울고등법원,2013누28857,2심-대법원,2015두3126,3심
【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2012. 4. 30. 원고에게 한 진료계획일부불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2008. 12. 11. 업무상 사고를 당하여, 피고로부터 "우측 수부 엄지근위지골 및 원위지골 골절, 흉부 좌상"에 관한 요양승인을 받았다.
나. 원고는 2009. 2. 4. 피고에게 "좌측 전방십자인대 파열"에 관한 추가상병신청을 하여, 그 무렵 피고로부터 승인을 받았다.
다. 원고는 2009. 4. 24. 피고에게 "좌측 슬관절 후외측 회전 불안정증"에 관한 추가상병신청을 하였고, 행정소송을 거쳐 2012. 4. 10. 피고로부터 이를 승인받았다.
라. 위 "좌측 전방십자인대 파열, 좌측 슬관절 후외측 회전 불안정증(통틀어 이하 '이 사건 상병'이라 한다)"에 관하여, 피고에게 진료계획(치료예정기간 : 2010. 8. 1. 2012. 3. 31. 및 2012. 4. 1. ~ 2012. 6. 30.)이 제출된바, 피고는 2012. 4. 30. 위 진료계획 중 '2010. 8. 1. ~ 2010. 9. 25. 통원요양, 부분만 승인하고, 나머지 부분은 불승인하였다(위 불승인처분을 이하 '이 사건 처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 3-2, 을 1-1, 1-2, 변론 전체의 취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 상병으로 인한 통증치료를 계속 받았고, 위와 같은 통증이 지속되다가 2012. 5. 24. "복합부위통증증후군 1형" 진단을 받기에 이르렀다. 따라서 이 사건 상병에 대한 치료는 2012. 9. 26. 이후에도 필요하였으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.
나. 인정사실
(1) 이 사건 상병에 관한 치료 내역
○ 2009. 7. 3. 전방십자인대 재건술, 2009. 8. 7. 외측측부인대 재건술
○ 위 각 수술을 받은 이후에도 무릎 통증을 호소하며 진료를 받음.
(2) 의학적 소견
○ 원고 주치의 소견
？ 2012. 5. 7. ○○○○○병원 소견서 : 상기 환자는 2009년 인대재건술을 실시한 상태로 이후 인대 안정성은 확보되었으나 계속적인 통증을 호소하는 상태로 이는 피부상태나 근육의 위축 및 통증의 정도로 보아 '좌측 슬관절 교감신경 이영양증'이 병발하여 제한이 있는 상태로 판단되어 계속적인 치료를 요하는 상태임.
？ 2012. 9. 17. ○○대학교병원 일반진단(소견)서: 복합부위통증증후군 1형(진단일 2012. 5. 24.)
○ 피고 후유증상관리 대상자 카드
？ 수상 부위의 손상에 따른 완고한 신경증상
○ 피고 ○○ 자문의 소견
？ 좌측 슬관절 전방십자인대 재건술 및 후외측 불안정성에 대한 재건술 시행 후 충분한 요양기간이 경과하였고, 수술 후 약 1년 이상 지난 시점인 2010. 9. 25. 증상 고정된 상태임.
[인정근거] 갑 2-1 내지 갑 6-1, 7-1 내지 9-2, 2-1 내지 3, 변론 전체의 취지
다. 판단
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 제2항은 ,공단은 제1항에 따라 제출된 진료 계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다고 규정하고 있으며, 같은 법 시행령 제41조 제2항은 '법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축,이라고 규정하고 있 다. 따라서 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 위 시행령에서 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2008. 9. 25. 선고 2007두4810 판결 등 참조).
이 사건에 돌아와 살피건대, 이 사건 상병, 즉 "좌측 전방십자인대 파열, 좌측 관절 후외측 회전 불안정증"에 관하여 전방십자인대 재건술, 외측측부인대 재건술 및 그에 따른 재활치료가 이루어지고 이로 인하여 파열된 인대가 복구되고 인대의 안정성이 확보되었다면 이로써 이 사건 상병 자체는 치유되었다고 할 것이다. 그 이후에는 이 사건 상병 부위에 통증이 잔존한다고 하더라도, 이를 별도의 상병으로 인정할지 여부는 별론, 이 사건 상병에 대한 관계에서는 고정된 증상의 하나로 보아야 할 것이므로, 그 통증을 완화하기 위한 치료는 이 사건 상병 자체에 대한 치료로 볼 수는 없다. 따라서 위와 같은 통증에 대한 치료는 이 사건 상병의 치료계획에 포함시킬 수 없으므로, 위 각 인대 재건술 및 그에 따른 통상적인 재활치료가 끝나는 2010. 9. 25. 이 사건 상병에 관한 치료를 종결함이 타당하다.
결국 이와 같은 전제에서 이 루어 진 피고의 이 사건 처분은 적법 하다.
3. 결 론
원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.
판사 판사1