진료계획불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2012. 4. 10. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위

가. 원고는 ○○건설 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중 2011. 10. 10. 그라인더에 좌측 정강이 부위를 베이는 업무상 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 입고 피고로부터 '좌측 경골 개방성 부분 골절'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관한 요양승인을 받아 그 무렵부터 2012. 4. 2.까지 이 사건 상병에 관한 치료를 받았다.

나. 원고는 2012. 4. 5. 이 사건 상병에 관한 정밀검사가 필요하다고 주장하며 피고에게 추가 진료계획서(진료기간 미기재)를 제출하였는데, 피고는 '원고가 증상고정의 상태로 2012. 4. 2.까지 치료 후 치료를 종결함이 타당하다'는 자문의사회의 심의소견 등을 바탕으로 2012. 4. 10. 원고에 대하여 진료계획 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다) 을 하였다.

다. 이에 원고는 2012. 4. 30. 피고에 심사청구를 하였으나 2012. 6. 27. 기각되었고, 위 기각결정에 불복하여 2012. 8. 16. 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사를 청구 하였으나 2012. 10. 23. 기각되었다.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제4호증, 을 제1호증 내지 을 제14호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재 또는 영상, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장 요지

1) 원고는 이 사건 상병 때문에 통증이 지속되어 요양종료시점인 2012. 4. 2. 무렵에 피고에게 정밀진단을 요청하였으나 거부되었고, 현재도 불편을 느껴 정상적으로 생활할 수 없을 정도이므로, 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로는 볼 수 없다.

2) 원고는 부모님께서 운영하는 과수원에서 작업하던 중 2012. 11.경 갑자기 왼쪽 무릎이 붓고 통증이 계속되어 자기공명영상(MRI) 촬영을 받은 결과 '관절안의 유리체 좌측 무릎, 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장 좌측, 내측 추벽 증후군 좌측, (이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)의 진단을 받았고, 현재 좌측 엄지발가락 옆에 유별난 굳은살이 박여 있는데, 이는 모두 이 사건 상병에 따른 후유증에 해당한다.

3) 따라서 피고가 이 사건 상병에 관한 치료가 모두 종결된 것으로 잘못 판단하여 원고에 대한 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.

나. 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 인정 사실

1) 원고의 요양경과

가) 요양기간: 2011. 10. 10. ~ 2012. 4. 2.까지 176일

나) 보험급여 내역: 휴업급여 12,519,500원, 요양급여(치료비) 3,668,740원

2) 원고 주치의의 의학적 소견

가) ○○ 정형외과의 2012. 4. 5.자 소견서

(1) 환자가 호소하는 증상: 가만히 있을 때 콕콕 쑤시고, 계단을 오를 때 아프며, 이질감이 있고 액셀러레이터를 밟을 때 아픔

(2) 상병상태에 관한 종합소견: 좌 경골(하퇴부) 하 1/3 반혼 출현

(3) 증상고정 여부가 불명확하다면 그 이유: 개방성 부분 골절 시 전경골근 일부 손상이 추정되고, 그 때문에 연부 주위 조직 유착 때문으로 추측, 초진진료가 아니기 때문임

(4) 진료예상기간: 미기재

나) ○○병원의 2012. 12. 26.자 소견서

(1) 병명: 관절안의 유리체 좌측 무릎, 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장 좌측, 내측 추벽 증후군 좌측

(2) 원고는 위 병명으로 치료 중인 자로서 좌측 무릎 관절에 유리체 소견 및 내측 추벽 증후군 소견이 있고, 관절경적 수술로 제거술 필요할 것으로 판단됨

3) 피고 자문의의 의학적 소견

가) 2012. 3. 8.자 자문의사회의(전문의 4명) 심의소견: 2012. 4. 2.까지 요양 후 증상고정으로 치료를 종결함이 타당함

나) 피고 본부의 자문의사 소견: 방사선 검사상 개방성 골절은 경골 전방 피질골의 일부로 골의 안정성 및 보행에 지장을 주는 정도가 아니고, 신경 및 혈관신경에 관한 손상의 기록이 없는 것으로 파악되는바, 2012. 4. 2. 이후 증상이 고정된 것으로 판단됨

다) 산업재해보상보험 심사위원회의 심의결과: 일방방사선 사진상 골절된 부위에 골유합이 진행된 상태이고, 외상 후 5개월 이상 충분히 요양한 상태이며, 합병증 등의 추가적인 요양을 인정할만한 특이소견도 확인되지 않음

라) 산업재해보상보험 재심사위원회 심의결과: 2011. 10. 10. 재해 이후의 기간경과와 상병상태를 고려하면 의학적 치유기간이 충분히 경과한 것으로 보여 증세가 고정되었을 것으로 보임

4) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 병원장에 대한 신체감정촉탁결과

가) 원고가 좌측 하퇴부의 통증을 호소하나 방사선 검사상 골절부는 유합된 상태이고, 자기공명영상 촬영상 신경손상, 연부조직 손상의 소견은 보이지 않음

나) 이 사건 추가상병과 이 사건 사고와의 인과관계를 추정하기 어려움

다) 이 사건 상병에 따른 신경손상 및 연부조직 손상에 관한 치료가 요양기간의 치료에 포함된 것으로 보이고, 현재 후유증은 없는 상태로 보임

【인정근거】 다툼 없는 사실, 을 제1호증 내지 을 제12호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지

라. 판단

1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료 효과를 더는 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정 하고, 같은 법 제47조 및 그 시행령 제41조는 '산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있다'고 규정하고 있는바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 증상이 고정되어 더는 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.

2) 이 사건에 있어서 보건대, 앞에서 본 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2011. 10. 10. 건봉합술을 받은 이후로는 수술, 처지 등의 적극적 치료가 필요한 상병 상태가 아니었고, 단지 통증을 호소하고 이를 완화하는 약물 및 물리치료 등의 소극적 치료를 받아왔던 점, ② 원고 주치의 소견도 급성기 치료 이후인 2011. 12. 5.자 진료계획서부터 2012. 2. 24.자 진료계획서에 이르기까지 4회에 걸쳐 '수상부위 통증' 이외에 특이한 변화 소견이 없었던 점, ③ 이 사건 사고 이후 기간경과와 이 사건 상병의 상태를 고려할 때 이미 의학적 치유기간이 충분히 경과된 것으로 보이는 점, ④ 피고 소속 자문의사회의에 참석한 4명의 전문의 모두 이 사건 상병의 증상 이 고정된 상태라고 보았고, 산재보험 심사위원회 및 산재보험 재심사위원회도 같은 의견을 보였으며, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원 병원장에 대한 신체감정촉탁결과도 이 사건 상병의 골절부는 유합된 상태이고, 자기공명영상 촬영상 신경손상, 연부조직 손상의 소견 및 후유증도 없다는 것이어서 이 사건 상병의 증상이 고정되었다는 취지인 점, ⑤ 가사 원고에게 이 사건 상병의 치료 후에도 남아 있는 증상이 있고, 이로써 노동능력이 일부 감소되었다면 이는 장해로 보아 별도의 장해보상을 받아야 할 사안으로 보이는 점, ⑥ 이 사건 추가상병의 경우 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵고, 가사 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 말미암은 것이라고 보더라도, 이는 원고가 피고에 대한 추가상병신청을 통해 해결할 문제이지, 이 사건 상병에 관한 추가 진료계획의 승인을 통해 위 추가상병에 관한 진료를 받을 수는 없는 점 등을 종합적으로 고려하면, 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더는 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태라고 봄이 타당하다.

3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 재판장 판사1

판사 판사1

판사 판사2